Становление гинекологии как науки

Введение

Гинекология (от греч. γυναίκα – «женщина» и λόγος – «изучение») – отрасль медицины, изучающая заболевания, характерные только для организма женщины, прежде всего – заболевания женской репродуктивной системы. Теснейшим образом гинекология связана с акушерством, изучающим явления в женском организме, относящиеся к беременности и родам, от момента зачатия до конца послеродового периода; близко стоит она также к хирургии и другим отделам практической медицины, – нервным, внутренним болезням и т.д. До XIX в. акушерство и гинекология не разделялись, и учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении.
Гинекология связана с урологией, эндокринологией, педиатрией и терапией. С урологией ее связывает общность элементов структуры мочевыделительной системы и репродуктивной системы, и целый ряд симптомов урологических нарушений связан с особенностями функционирования половых органов. Так, опущение матки или ослабление мышц тазового дна могут вести к недержанию мочи. Яичники как железы внутренней секреции входят в состав эндокринной системы. Педиатры и неонатологи призваны следить за здоровьем и развитием девочек в целом, включая формирование репродуктивной системы от рождения до достижения половой зрелости. Терапевты ведут женщину в течение всей взрослой жизни.
Развитие гинекологии прошло долгий путь от древности до наших дней, знание же истории становления этой отрасли медицины является важной составляющей культуры врача-гинеколога, позволяет исследователю более масштабно оценивать проблемы развития гинекологии, способствует пониманию, в каком направлении оно происходит. В этом и заключается актуальность темы, которой посвящена данная работа.
Цель данной работы – осветить этапы становления гинекологии как науки на основании изучения литературных источников.


Основные этапы становления гинекологии от древности до наших дней
1. Гинекология древности

История гинекологии является важной частью истории развития культуры и становления цивилизованного общества. Одним из признаков социализации, без сомнений, служит появление взаимопомощи при различных заболеваниях и травмах, включая болезни женской репродуктивной системы. Возникновение осознанной взаимопомощи как значимого социального явления история относит к развитию человека неандертальского типа. Около 40–35 тыс. лет назад, окончилось развитие людей неандертальского типа в homo sapiens, а вместе с тем осуществилась трансформация первобытного человеческого стада в первобытную общину. Тогда же начинает формироваться медико-гигиеническая деятельность в качестве одного из видов социальной активности. Именно женщины были первыми «лекарями» Древнего мира: они занимались добычей растительной пищи и лекарственных растений, у них был собственный опыт деторождения, ухода за новорожденным. Сведения, полученные из древнейших памятников письменности, указывают на появление достаточно рациональных методов родовспоможения в родовом обществе. Этнографические данные позволяют отнести возникновение операции кесарева сечения уже к данному периоду истории, на границе среднего и нового каменного века, 10–5 тыс. лет назад. В поздний период родового общества отмечается все более тесное соединение зачатков рациональной медицины и религиозно-магических ритуалов, обращающихся к духам и богам, отвечающим за здоровье [13].
К IV тысячелетию до н.э. относятся первые медицинские папирусы Древнего Египта, из которых сейчас известно 9. В гинекологическом папирусе из Кахуна (около 2 тыс. лет до н.э.) приводятся сведения в области акушерства и гинекологии, применяемые древнеегипетскими врачевателями, которые были знакомы с симптомами маточных кровотечений, методами их лечения, клиникой воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы, патологией молочных желез, умели применять противозачаточные средства и определять ранние сроки беременности [12].
В Месопотамии впервые возникло разделение медицинских специальностей на «медицину ножа» (т.е. хирургию) и «травную медицину» (т.е. внутренние болезни), в клинописях, в частности в кодексе Хаммурапи, есть упоминание о лекарях, «помогающие при родах» [13].
Данные о терапии гинекологических заболеваний приводятся в медицинских текстах Древнего Востока: китайских иероглифических рукописях, и папирусе Г. Эберса, XVI в. до н.э.), вавилонских и ассирийских глинописных табличках (2–1-е тысячелетия до н.э.), индийских аюрведческих текстах. В них имеются сведения о клинике гинекологических заболеваний (смещении матки, новообразованиях, воспалительных процессах), питании беременных, нормальных и осложненных родах [13].
В каноне «Авесты» – главном источнике представлений о медицине древнего Ирана, составлявшемся почти тысячелетие, – медицина определена как искусство сохранять тело в здоровом состоянии: «Вырви недуг прежде, чем он коснется тебя». Большое впечатление производят рациональные рекомендации о режиме питания, семейной жизни, об отношении к беременной женщине и кормящей матери, о запрещении употреблять опьяняющие напитки, а также начала врачебной этики [13].
Главный источник древнетибетской медицинской литературы «Джу Джи» описывает 400 видов патологии и 1616 их вариаций, причем наиболее сложными для терапии называют детские и женские болезни [13].
У ацтеков аккумулировались достижения медицины аборигенов Америки, накопленные за 5–2 тыс. лет до н.э. Помощь женщине во время беременности была разработана с большой тщательностью и подробно [13].
Культура Древней Греции оставила исключительный след в истории человечества и внесла много открытий в систему знаний о человеке и его болезнях. Кроме того, именно от древнегреческой медицины берут начало два направления: эмпирическое и философское, которые после тысячелетий самостоятельного развития начинают сближаться лишь в XVII–XVIII вв., в результате чего сформировался принцип единства науки и практики – основной принцип современной медицины. Сведения о системе медицинских знаний древних греков прослеживаются с Эгейского периода (2 тыс. лет до н.э.) и в наиболее яркой форме представлены в мифах. Первоначально обучение медицине было организовано в храмах Асклепия, акушерскому искусству обучали в храмах Артемиды, а затем (VI–V вв. до н.э.) возникли первые светские медицинские школы, в том числе самые известные из них – Книдская и Косская. Реформатором древнегреческой медицины был Гиппократ (460–377 гг. до н.э.) – воспитанник Косской семейной медицинской школы в семнадцатом поколении, мать которого, Фенарета, была повитухой. Его труды, труды его учеников и других врачей-современников вошли в «Сборник Гиппократа», в котором изложены их оригинальные взгляды и осмысление более ранних представлений, в том числе переработанные и воспринятые положения медицины древнего Востока. Сборник составленный Гиппократом содержит ряд специальных работ: «О природе женщины», «О женских болезнях», «О бесплодии», в которых приведены описания симптомов болезней матки и методов удаления опухолей при помощи щипцов, ножа и раскаленного железа. Представители другой, параллельной школы – Книдской, признаны как создатели гинекологии. Они проводили инструментальные осмотры и делали различные операции. Самый заметный представитель Александрийской школы – Деметрий из Апалеи (III в. до н.э.) – первым описал головное предлежание плода как физиологическое [13].
В Древнем Риме по мере сближения с эллинистическим миром и его культурным наследием происходило проникновение философских и медицинских взглядов Древней Греции. Выдающиеся древнеримские врачи – Асклепиад, Гален, Соран – были учениками и выпускниками греческих медицинских школ. Крупнейшим врачом античности считается Гален из Пергама. Ему были известны разные методы акушерского и гинекологического обследования и операции, а также множество женских болезней. Интересы другого великого римлянина – Сорана из Эфесса – были сосредоточены на детских и женских болезнях, которым посвящены почти все дошедшие до нас его сочинения. Он – признанный основоположник акушерства и педиатрии. Соран сформулировал основные положения акушерской деонтологии, много внимания уделял обучению и воспитанию профессионализма у повивальных бабок [13].
В заключительный период истории Древней Греции – эпоху эллинизма (когда александрийские врачи начали производить анатомические вскрытия) занятие акушерством и гинекологией стало выделяться в самостоятельную профессию. До наших дней дошли весьма ценные специальные сочинения римских врачей по акушерству и женским болезням. Среди них труд женщины-акушерки Аспазии (II в.), в котором описаны методы консервативного и оперативного лечения женских болезней, гигиена беременности, уход за новорожденными. Во II–III вв. н.э. появились признаки всестороннего кризиса и упадка Древнего Рима, а вместе с этим – кризиса и упадка в областях идеологии, культуры, науки и практической медицины. Духовная жизнь сосредоточилась преимущественно в сфере теологии, отмечается резкий спад развития всех наук, в том числе акушерства и гинекологии. В этот период запрещалось изучение анатомии на трупах, лечением занимались монахи и знахари, которые считали, что молитвами и заклинаниями можно излечить больных от всех недугов [13].


2. Гинекология в эпоху Средневековья и Нового времени

В период классического Средневековья в Западной Европе господствовала схоластика и в университетах занимались главным образом компиляцией и комментариями отдельных рукописей древних авторов. Около пятнадцати столетий длился период притеснения прогрессивной мысли в медицине. Многочисленные войны средневековья способствовали развитию хирургии, академическая схоластическая медицина была бесполезной во время боевых действий, там были нужны врачи, способные накапливать опыт хирургической деятельности, использовать и передавать его другим. Однако именно в этот период стали возникать первые университеты, которые занимались подготовкой врачей, окончательно сложилась больничная форма медицинской помощи [10].
Ценное эмпирическое наследие античного мира сохранили и обогатили врачи и философы средневекового Востока. О медицине доисламского периода средневековой арабской истории известно мало. В дальнейшем она, как и вся культура арабского мира, развивалась в соответствии и в рамках идеологии ислама, достигнув в IX–X вв. наивысшего расцвета. Арабские и среднеазиатские врачи обогатили практическую медицину новыми наблюдениями, диагностическими приемами, средствами терапии [10].
В эпоху Возрождения развитие научной анатомии и физиологических знаний создало предпосылки для развития научной гинекологии. Акушерство и гинекология с древних времен и до XIX в. не разделялись, учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении

. Первое в Западной Европе обширное руководство «О женских болезнях» («De mulieram affectionibus») составлено в 1579 г. Луисом Меркадо – профессором университета в Толедо (Испания). Большое значение для развития акушерства и гинекологии имела деятельность Амбруаза Паре, который, не получив врачебного образования и не имея врачебного звания, стал хирургом и акушером при дворе короля. Паре ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал при парижском госпитале Hotel-Dieu первое родовспомогательное отделение и первую в Европе акушерскую школу. В нее поначалу принимались только женщины; обучение длилось три месяца, из них шесть недель отводилось на практические занятия. Учениками А. Паре были выдающийся французский хирург и акушер Ж. Гийемо (1550–1613) и очень популярная в свое время акушерка Л. Буржуа (1563–1636) – автор книги «О плодородии, бесплодности, родах и о болезнях женщин и новорожденных» (1609) [10].
Леонардо да Винчи (1452–1519) первым правильно определил формы и пропорции всех частей тела, создал классификацию мышц, выполнил их рисунки, описал и точно изобразил внутренние органы человека, в том числе половые органы, маточные трубы (задолго до Г. Фаллопия) и круглые маточные связки, плод в матке, плаценту. Судьба его анатомических открытий оказалась драматичной – анатомические рисунки Леонардо да Винчи, которым он отдал 25 лет жизни, были потеряны и открыты вторично во второй половине XVIII в [10].
Выдающимся единомышленником и последователем А. Везалия был его современник Г. Фаллопий (1523–1562) – анатом, хирург и акушер. Практикующий врач и университетский преподаватель, он стал главой школы, давшей значительный импульс к развитию акушерства и гинекологии. Г. Фаллопий изучил и детально описал строение и функции маточных (фаллопиевых) труб, глубоко интересовался развитием человеческого зародыша и его сосудистой системы [3]. Его ученик Г. Аранций исследовал функции плаценты, описал эмбриональный проток, который носит теперь его имя. Л. Боталло, также ученик А. Фаллопия, изучал внутриутробное кровообращение плода, описал проток, носящий теперь его имя, соединяющий легочную артерию с дугой аорты во внутриутробный период. Еще один ученик Г. Фаллопия, X. Фабриций, уточнил расположение плода в матке во время беременности. У. Гарвей (1578–1657) уже в 1605 г. высказал основные положения своего учения о кровообращении, дополненного М. Мальпиги, который описал капилляры. Учеником Гарвея были Р. Грааф, подробно описавший структуру и функции женских половых органов [10].
Первые достоверные сведения об успешном кесаревом сечении на живой роженице относятся к 1610 г., его выполнил немецкий акушер И. Траутманн в Виттенберге [7].
В течение длительного периода гинекология не была самостоятельной наукой, а являлась лишь частью хирургии. Со второй половины XVIII столетия на медицинских факультетах Западной Европы отдельно от акушерства и хирургии начинает преподаваться гинекология. В 1754 году были устроены первые акушерские школы в Петербурге и Москве, а первое руководство по акушерству было составлено профессоров И.-Ф. Эразмусом по устарелым источником VII столетия [7].
Становление акушерского образования в России связано с именем П. 3. Кондоиди (1710–1760). В 50-х годах XVIII в. он был назначен на должность архиатра – старшего врача Медицинской канцелярии, учрежденной вместо Аптекарского приказа в 1723 г. в соответствии с реформами Петра I. По предложению П. 3. Кондоиди Сенат в 1754 г. издал указ «О порядочном учреждении бабичьева дела в пользу общества». В 1757 г. в Москве и Петербурге были созданы «бабичьи школы», которые готовили «присяжных бабок» (образованных повивальных бабок, или акушерок). Преподавали в них первоначально иностранцы: один доктор (профессор бабичьего дела) и один лекарь (акушер). Сначала обучение в бабичьих школах было малоэффективным. Имелись существенные трудности, при наборе учениц: так, в 1757 г. в Петербурге были зарегистрированы 11, а в Москве – 4 повивальные бабки, именно они составляли весьма ограниченный резерв набора учащихся. В результате за первые 20 лет Московская школа подготовила всего 35 повивальных бабок (из которых пять были из россиян, а остальные – иностранки) [7].
В 1784 г. в Петербургской бабичьей школе начал преподавать Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744–1812) – первый российский профессор повивального искусства, один из основоположников научного акушерства, педиатрии и фармакогнозии в России. Н.М. Максимович-Амбодик организовал преподавание бабичьего дела на высоком для своего времени уровне: приобрел акушерский инструментарий, лекции сопровождал демонстрациями на фантоме и у кровати рожениц, фантом женского таза с деревянным ребенком, а также прямые и изогнутые стальные щипцы («клещи») с деревянными рукоятками, серебряный катетер и прочие инструменты были изготовлены по его собственным моделям и рисункам [7].
Его капитальный труд «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» явился первым оригинальным российским руководством по акушерству и педиатрии. Н.М. Максимович-Амбодик впервые начал преподавание акушерства на русском языке. Одним из первых в России он применил акушерские щипцы. В 1797 году под его руководством начал свою работу Императорский клинический повивально-гинекологический институт. Институт был первым в мире учреждением, совмещающим в себе родильный госпиталь (первоначально на 20 койко-мест) и школу по подготовке квалифицированных кадров повивального искусства [7].
С 1798 года после учреждения в Петербурге и Москве Медико-хирургических академий преподавание акушерства стало вестись на самостоятельных кафедрах повивальной науки [7].
Первые гинекологические отделения в России были открыты в Петербурге (1842) и Москве (1875). Преподавание гинекологии как самостоятельной дисциплины было введено в России по инициативе В.Ф. Снегирева (1847–1916). Большой вклад в развитие российской гинекологии внес А.Я. Красовский (1821–1898). В XIX векеВведение

эфирного и хлороформного наркоза, начало профилактики родильной горячки, а также развитие учения об асептике и антисептике открыли широкие возможности для акушерской и гинекологической практики. Все это вместе с достижениями в области морфологии и физиологии женского организма способствовало успешному развитию гинекологии и её выделению в середине века в самостоятельную медицинскую дисциплину [2].


3. Гинекология XX–XXI веков

В гинекологии в начале XX века главенствующее положение заняли хирургические методы. Появились новые методы хирургического лечения поражений женских половых органов. Э. Вертгейм (1864–1920) предложил радикальный метод операции при раке шейки матки [5]. Т. Уоткинс (1863–1925) разработал методику операции при выпадении матки, Д. Вебстер (1863–1950) предложил в 1901 г. операцию создания антевертированного положения матки при загибах и отклонениях ее кзади (операция Вебстера – Бальди – Дартига) [1].
Крупный вклад в развитие хирургического направления в гинекологии внесли отечественные ученые. В.С. Груздев (1866–1938) разработал вопрос о первичном и метастатическом раке женских половых органов. А.П. Губарев (1855–1931) одним из первых в мире предложил радикальную операцию при раке матки, разработал экстраперитонеальный подход к тазовым гнойникам, ввел в практику метод оперирования без предварительной перевязки сосудов, ввел в медицину новое понятие – клиническая анатомия [1].
В 40-е годы XX в. были проведены первые работы, позволившие установить наличие рецепторной системы в матке и ее связь с ЦНС, а также изменения функционального состояния нервной системы при нарушении менструального цикла. Несколько позднее был изучен патогенез многих нейроэндокринных синдромов (склерокистозные яичники, предменструальный, посткастрационный и климактерический синдромы, синдром послеродовой недостаточности гипофиза и др.), что позволило осуществлять адекватное лечение [6]. Особого внимания заслуживают криохирургические методы лечения и криогенные технологии, касающиеся фундаментальных вопросов репродукции и клеточно-тканевой терапии (В.И. Грищенко). Великая Отечественная война прервала дальнейшее развитие акушерско-гинекологической помощи в стране. Тысячи врачей были призваны в армию и стали военными хирургами. Несмотря на тяжелое положение в стране, в 1944 г. был издан Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об усилении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать-героиня», учреждении ордена «Материнская слава» и медали «Медаль материнства». Советским ученым принадлежит большая заслуга в разработке и внедрении в практику методов обезболивания и регуляции родовой деятельности, терапии токсикозов беременных, метода ручного пособия при тазовых предлежаниях, профилактики материнской смертности и лечения терминальных состояний, антенатальной охраны плода, консервативной терапии и хирургического лечения гинекологических заболеваний. Широкое развитие получили гинекологическая эндокринология, онкогинекология. Снизилась заболеваемость раком шейки матки, разработаны современные принципы и методы лечения гиперпластических, предраковых процессов и рака эндометрия. Дальнейший прогресс гинекологии связан с активным применением достижений медицинской генетики («генной инженерии»), иммунологии, эндокринологии, биофизики, фармакологии, внедрением эндоскопических, ультразвуковых, радиоиммунных, лазерных и других методов исследования и лечения. Особое внимание сегодня уделяется повышению качества подготовки кадров акушеров-гинекологов. Большой вклад вносят исследования, проводимые в научно-исследовательских институтах акушерства и гинекологии. Все эти условия создают благоприятные предпосылки для дальнейшего успешного развития отечественной гинекологии [7, 8].
В борьбе за здоровье женщины и ребенка в СССР решающую роль сыграли социальные и организационные мероприятия, вылившиеся в стройную систему охраны материнства и детства. Политика Коммунистической партии и советской власти по отношению к трудящейся женщине поставила советское акушерство и гинекологию на путь профилактического направления, включая медицинское обслуживание женщины и ребенка, наблюдение над беременной, проведение родов, послеродового периода и периода вскармливания [8].
Бурное развитие криохирургии, видеоэндоскопии (щадящие «бескровные» операции на органах малого таза при бесплодии, опухолях яичника, матки), фетальной терапии (операции на внутриутробном плоде), вспомогательных репродуктивных технологий позволили значительно улучшить качество жизни женщин