Современные представления о терапии соматоформных расстройств.

Введение

Проблема соматоформных расстройств считается важной не только лишь для психиатрии, однако и для общей патологии человека. Соматоформное расстройство — это общий термин, применяемых для ряда психогенных заболеваний, при каковых существующие психические нарушения проявляются разными соматовегетативными признаками. Актуальность проблемы соматоформных расстройств определена существенной частотой встречаемости этой патологии в народонаселении и, в особенности, среди пациентов, обращающихся в общемедицинские учреждения. Популярность соматоформных расстройств в популяции колеблется от 0,8 вплоть до 6%. Угроза заболевания в протяжение жизни доходит 20%. Из числа лиц, наблюдающихся в учреждениях первичной медицинской сети, распространительность функциональных соматических признаков (и, в соответствии с этим, СФР, занимающих при данных состояниях огромный удельный вес) значительно выше. Таким образом, присутствие «телесных» симптомов, какие сложно разъяснить соматической патологией (ФСС), выявлено у 15-40% пациентов общемедицинских учреждений, а частота СФР среди пациентов, наблюдающихся в первичной медицинской сети, расценивается в 16-36%.
Вопрос воздействия телесных чувств в норме и патологии на психическую область и формирование разных психопатологических явлений не подлежит сомнению. Присутствие соматопсихических расстройств считается надежным подтверждением существования связи между телом и психикой. Но все более обогащающиеся клинические данные подтверждают, что и перемены в психической области имеют все шансы вызывать телесные (в том количестве и болезненные) перемены, тем самым обусловливая формирование так именуемых психосоматических болезней.
Проблема соматопсихической патологии довольно детально освещена в медицинской литературе. Что касается психосоматических патологий, то они исследованы мало и многочисленные вопросы, касающиеся этой проблемы, вплоть до сих пор отдаленны от разрешения. Среди них особенно дискусионной и малоразработанной общемедицинской и психиатрической проблемой остается проблема соматоформных расстройств. Взгляды клиницистов на эту проблему весьма противоречивые, а зачастую даже диаметрально противоположные и взаимоисключающие.
Сдвиги, какие имеют роль в нынешней психиатрии, устанавливают значимость и потребность концептуального изучения соматоформных расстройств.
В ряде изучений представлено, что наличие соматоформных расстройств, наравне с депрессиями и тревожными симптомокомплексами, считается более частой причиной обращения больных, испытывающих страдания психическими нарушениями, к докторам общей практики. Подобная обстановка приводит к применению врачами-интернистами большого колличества разных (в том количестве недостаточно аргументированных) методов обследования и излечения больных, психическое состояние каковых характеризуется доминированием соматических признаков. В результате имеет место нерациональное применение существующих ресурсов здравоохранения, предопределенное значительными и мало результативными материальными затратами. Существенные финансовые издержки сопряжены с тем, что помощь пациентам СФР зачастую проявляют доктора, не имеющие необходимых познаний и умений в сфере диагностики и терапии аналогичных болезней.
Все перечисленное выше делает исследование нынешних представлений о терапии соматоформных расстройств актуальным и важным.
Цель исследования: изучить современные представления о терапии соматоформных расстройств.
Для достижения цели необходимо выполнить следующие задачи:
1. Раскрыть современные представления о психосоматических расстройствах
2. Описать этиологию и клинические особенности соматоформных расстройств
3. Изучить характеристику основных видов лечения соматоформных расстройств, а именно медикаментозную терапию и психотерапию

1. Понятие и особенности соматоформных расстройств
1.1 Современные представления о психосоматических расстройствах
Под психосоматическими расстройствами в клинической практике прежде понимали нарушения функций органов и систем организма, в этиологии и процессе каковых основная значимость принадлежит негативным психогенным условиям: стрессу, конфликтам, кризисам. Сегодняшнее объяснение термина «психосоматические расстройства» существенно расширилось и вышло за предел «классических психосоматозов».
М. Блейлер выделил три категории психосоматических болезней:
1) Психосоматозы в узком значении слова - гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, стенокардия;
2) Психосоматические функциональные расстройства - пограничные, функциональные, невротические - потливость, заикания, тик, импотенция, нарушение работы кишечного тракта;
3) Психосоматические расстройства в широком значении слова, к примеру наклонность к травмам.
По суждению Г.В. Старшенбаума, психосоматические расстройства содержат в себе конверсионные и соматоформные расстройства, расстройства приема еды и выделения, сна и половой функции. К конверсионным от относит патологии чувствительной и двигательной области, к соматоформным - соматизированное и ипохондрическое расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию и постоянное соматоформное болевое расстройство.
Б.Д.Карвасарский пишет, что 2-мя главными группами психосоматических расстройств считаются «большие» психосоматические болезни, к каковым причисляют ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму и определенные другие, и «малые» психосоматические расстройства - невротические нарушения внутренних органов, либо так именуемые «органные неврозы» [4].
А.Б.Смулевич выделяет четыре категории психосоматических расстройств:
1) психосоматические болезни в классическом их представлении (соматическая патология, появление и развитие каковой напрямую сопряжено с лабильностью организма по взаимоотношению к психотравмирующим событиям);
2) соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических либо конституциональных патологиях (неврозы, невропатии);
3) нозогении - психогенные реакции, образующиеся в связи с соматическим заболеванием и принадлежащие к группе реактивных состояний;
4) соматогении - реакции экзогенного вида либо симптоматичные психозы.
В американской диагностической системе ЭЗМ-Ш в 1980 г. вместо прежде применяемого термина «психосоматические болезни» был внедрен термин «соматоформные расстройства». В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «психосоматические расстройства» также не применяется. Это разъясняется желанием избежать ошибочных трактовок в связи с разным его пониманием в различных языках, а кроме того для того, чтобы не исключать воздействие психологических условий при иных болезнях.
В МКБ-10 к соматоформным расстройствам причислены последующие подгруппы: соматизированное расстройство; недифференцированное соматоформное расстройство; ипохондрическое расстройство; сомато-формная вегетативная дисфункция; хроническое соматоформное болевое расстройство; прочие соматоформные расстройства; соматоформное расстройство неуточнённое[1].

1.2 Этиология и клинические особенности соматоформных расстройств
Соматоформные расстройства - группа расстройств, характеризующихся стабильными жалобами больного на нарушение собственного состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не замечают какого-либо болезненного процесса, поясняющего их появление. Расстройства не обусловлены иным психическим заболеванием либо злоупотреблением психоактивных элементов.
Единой этиопатогенетической концепции соматоформных расстройств нет. Данное сопряжено частично с неимением строгих научных концепций, описывающих процесс соматизации, а отчасти – в связи с их клинической неоднородностью. Соматизация, как процесс, ограничена с одной стороны, аффективными состояниями (соматические маски депрессий, вегетативно-соматические дисфункции), а с иной – соматическими болезнями, непосредственно объединенными с психогениями, и непосредственно, психосоматическими расстройствами[3].
Основные этиологические концепции на сегодняшний день представлены последующими направлениями:
Генетические. Имеются сведения о высокой конкордантности (вплоть до 30%) соматоформных расстройств у монозиготных близнецов, но они получены на малых выборках. В основной массе случаев ученые сходятся в том, что имеются только лишь косвенные подтверждения воздействия генетических условий, причем проявлены они в существенно меньшей степени, нежели у иных психических расстройств, в том числе – шизофрении.
Биологические. Получены множественные подтверждения гормональных перемен при соматоформных расстройствах, в особенности обширную популярность приобрели сведения об утреннем увеличении уровня кортизола. Большое количество сведений доказывает снижение (в различие от депрессий) противовоспалительных условий иммунитета. Определена взаимосвязь соматизированных расстройств с дефицитом функциональных процессов в доминантном полушарии и важные отличия со здоровыми субъектами в показателях регистрации правополушарных вызванных потенциалов[6].
Средовые. Описаны семейные эпизоды соматизированного расстройства.
Опыт многочисленных специалистов демонстрирует, что родители ребенка с явлениями соматизации сами зачастую сверх меры озадачены здоровьем, а дети, у каковых в последующем возникли соматоформные расстройства, существенно чаще ровесников посещали врачей с предупредительными мишенями

. Больные с соматизированным расстройством показывают особенный хранилище персоны, предрасположенной в том числе и в наименьших недомоганиях наблюдать черты суровой заболевания. Они предрасположены рассматривать себя на физическом уровне ослабленными, «беречь силы» и состояние здоровья, весьма трудно (в эмоциональном плане) переносят боль и утомление. Имеется большое количество сведений, подтверждающих значение стрессовых условий для развития соматизации.
Личностные. Традиционно феномен соматизации рассматривался с позиций учения об истерии, что отыскало отражение в множественных теориях психоаналитического толка. Другим традиционным (психиатрическим) взглядом на соматизацию был и остается мнение с позиции «маскированной депрессии», хотя уже давно общеизвестно, что и соматизация и депрессия могут появляться вне зависимости друг от друга. На сегодняшний день среди индивидуальных теорий выделяется концепция алекситимии, как характерные черты личности, подразумевающая затруднение в установлении и описании личных эмоций и эмоций находящихся вокруг в сочетании с трудностями в дифференцировании телесных ощущений наравне с конкретностью, логическим утилитарным мышлением и фиксированностью на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям[2].
Типичные симптомы соматоформного расстройства
Пациенты предъявляют жалобы, основным образом, в патологии функции, а кроме того боли и прочие неприятные чувства со стороны разных органов и систем органов:
•учащенное сердцебиение, сбои и боли в сфере сердца и в загрудинной области, ускорение, повышение либо сбои сердцебиения, ощущения давления, сжатия, жжения, прокалывания в сфере сердца и прочие проявления нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
•чувство нехватки воздуха, затруднение либо учащение дыхания, давление, боль либо ощущение дискомфорта в грудной клетке и др. нарушения системы органов дыхания;
•тошнота, отрыжка, изжога, затруднения глотания, боли, малоприятные чувства, ощущение дискомфорта в сфере желудка, кишечного тракта, кишечные расстройства и прочие нарушения гастероинтеральной системы;
•затруднения либо боли при мочеиспускании, в сфере таза, внизу
•живота и прочие патологии урогенитальной системы;
•боли в мышцах и суставах;
•боли в спине;
•головокружение, чувство неустойчивости, хронические головные боли;
•ощущение внутренней дрожи;
•подрагивание рук и ног либо проявленная дрожь;
•чувство слабости, вялости, ватности ног и рук;
•потливость либо обильное потоотделение;
•чувство онемения, покалывания в разных составляющих тела;
•приливы жара либо озноба [3].
Многообразие жалоб может быть до такой степени огромно, что не является допустимым перечислить их в кратком описании. Для диагностики соматоформного расстройства следует наличие не меньше четырех соматических признаков у мужчин и шести у девушек. Немаловажно выделить, что как принцип данные пациенты не предъявляют претензий на патологии настроения, более того, цель описания собственных эмоциональных состояний может спровоцировать у них крупные трудности.
Лишь при целенаправленном детальном расспросе они подмечают раздражительность, утомляемость, плохой сон, внутреннее напряжение, волнение, угнетенное настроение. Но при этом они совсем не объединяют собственное эмоциональное состояние с соматическими признаками и не оценивают их как основа для обращения за помощью к профессионалу-психиатру либо психотерапевту. Зачастую их мучает тревога, что они больны значительным нераспознанным заболеванием. Данное приводит к вторичным обследованиям и фиксированности в собственном состояние здоровья.
Когда после многочисленных обследований их все же посылают на лечение к экспертам по психическому самочувствию, они зачастую колеблются в обоснованности назначения психофармакологических средств и психотерапии, так как не могут сознательно сообщить практически никаких психологических проблем и симптомов психического неблагополучия.

2. Особенности терапии соматоформных расстройств на современном тапе
2.1 Характеристика основных видов лечения соматоформных расстройств
В нынешнее время недостаточно подробно обоснованы подходы к терапии соматоформных расстройств. Имеющиеся рекомендации ограничиваются в большей степени принципами корректировки отдельных функциональных патологий, по сущности - единичных проявлений СФР [3]. Помимо этого, невзирая на сведения о единых факторах появления и схожесть ряда симптомов, в существующих рекомендациях, направленных докторам разных специальностей, основы терапии данных состояний значительно разнятся [6]. Недостаток четких критериев диагностики и терапевтических подходов для всей категории соматоформных расстройств приво-дет к тому, что существенная доля пациентов не приобретает адекватной фармакотерапии либо психотерапевтической поддержки [1]. Значимым считается и недостаток официально утвержденного показания для назначения фармакотерапии при диагнозе «сома-тоформное расстройство». Таким образом, в США ни один из применяемых в психофармакологии препаратов не утвержден FDA (Управлением по контролированию пищевых продуктов и медикаментов) с целью терапии СФР либо введенной в DSM-5 диагностической категории «расстройство, проявляющееся соматическими признаками» [3].
Многие клиницисты считают пациентов, испытывающих страдания СФР, одной из более трудных категорий с точки зрения итогов излечения и отношений между доктором и больным. Немаловажно выделить и невысокую удовлетворенность больных качеством оказания помощи. Данный факт возможно разъяснить недостаточно изученными принципами излечения, противоречием между дефицитом времени у специалистов и большой потребностью в психологической помощи у пациентов СФР, низкой доступностью психотерапевтической помощи, а кроме того предубежденностью практикующих медицинских работников в малой эффективности излечения данных больных [10]. Наоборот, разработка и поочередноеВведение

в практику принципов терапии ФСС и СФР может сократить отрицательные последствия указанной патологии (в том количестве инвалидизацию) и увеличить качество жизни пациентов [8].
В регулярных обзорах и метаанализах, посвященных излечению СФР, а кроме того рассматривающих отдельные функциональные соматические признаки, авторы приходят к заключению, что психофармакотерапия и когнитивно-поведенческая терапия успешнее, чем симптоматичная терапия, нацеленная на возобновление нарушенных функций организма.
Таким образом, современный подход к лечению соматоформного расстройства предполагает комбинацию различных методов - биологической терапии (медикаментозной и немедикаментозной) и психотерапии. Необходимым условием эффективности лечения является сотрудничество с врачом: строгое соблюдение предписанного режима терапии, регулярность визитов к врачу, подробный, откровенный отчет о своем состоянии и жизненных затруднениях[13].
Основные этапы терапии
Определение тактики лечения - выбор препаратов с учетом основных симптомов расстройства у каждого пациента индивидуально, подбор адекватной дозы препарата, индивидуальной схемы лечения.
Проведение основного курса терапии, направленного на уменьшение тревоги и соматических симптомов вплоть до их исчезновения, восстановление прежнего, свойственного пациенту уровня социальной активности.
Проведение поддерживающего курса терапии в течении 4-6 и более месяцев после общей нормализации состояния. Этот этап направлен на профилактику обострения заболевания - возобновления соматических симптомов.  

2.2 Медикаментозное лечение
Для лечения соматоформного расстройства используются психофармакологические препараты различных групп.
2.2.1 Антидепрессанты
В нынешнее время антидепрессанты рассматриваются как более исследованная категория психофармакологических препаратов в целях терапии сома-тоформных расстройств и функциональных соматических патологий. Тем не меньше, общее число работ, посвященных оценке действенности антидепрессантов при СФР, остается неудовлетворительным, сохраняются проблемы, касающиеся как действенности данного класса препаратов при СФР, таким образом и возможности воздействовать на отдельные функциональные соматические признаки [11].
Антидепрессанты смягчают соматические симптомы и боли при соматоформном расстройстве, но далеко не всегда купируют их полностью. В настоящее время существуют различные препараты этой группы, из них трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил) используются уже с конца 1950-х гг. В последние годы число антидепрессантов значительно увеличилось. Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. К современным антидепрессантам относятся флуоксетин (прозак, профлузак), сертралин (золофт, стимулотон, серената, асентра), циталопрам (ципрамил), эсциталопрам (ципралекс), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин) и др