Современные подходы в реконструктивно-пластической хирургии

Введение
Актуальность проблемы. Гипертрофические рубцы, образующиеся в результате патологического заживления ран, после хирургических вмешательств являются одной из важнейших проблем эстетической. При реконструктивно-пластических операциях на молочной железе с применением различных методов пластики осложнения в виде формирования гипертрофического рубца в 17,4-50% случаев отмечают U.T.Hmderer, НСМиланов и соавт, В Э Тапия-Фернандест, при абдоминопластике - в 16-50% случаев.
Рубцы, даже не вызывающие болевых ощущений и не нарушающие подвижности тканей, но имеющие неэстетический вид, отрицательно влияют на психологическое состояние больного. Особенно это относится к женщинам, эстетическая неудовлетворенность которых после хирургического лечения деформаций передней брюшной стенки, птоза или гипертрофии молочных желез диктует необходимость совершенствования не только техники реконструктивно-пластических вмешательств, но и изучения патогенетических основ данной патологии.
Данный подход обусловлен еще и тем, что большинство из известных реконструктивно-пластических методов часто приводят к образованию выраженных рубцовых деформаций Способы коррекции птоза груди или ее гипертрофии, а также деформаций передней брюшной стенки не всегда позволяют получить рубец, удовлетворяющий и пациента, и хирурга эстетически.
В то же время стратегическим направлением в разработке новых способов коррекции в эстетической хирургии является сокращение длины рубцов у молодых пациенток с упругой кожей, склонной к формированию гипертрофических рубцов. Вышеизложенное логично укладывается в план настоящего исследования, которое включает изучение влияния системных факторов на заживления раны гипертрофическим рубцом, а также изменение характера хирургического вмешательства при пластических операциях и возможного применения антиоксидантных средств для предупреждения развития гипертрофического рубца.
Цель исследования улучшение результатов хирургической коррекции формы и размера молочных желез и различных деформаций передней брюшной стенки путем разработки модификации хирургических подходов при одновременном изучении системных молекулярных механизмов формирования гипертрофических рубцов после пластических операций.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Разработать хирургические подходы в профилактике гипертрофических рубцов путем сокращения длины рубца при коррекции мастоптоза и гипертрофии молочной железы из периареолярного доступа
2. Разработать объективные критерии профилактики послеоперационных осложнений у женщин при пластических операциях на молочных железах и коррекции передней брюшной стенки
3. Изучить молекулярные механизмы формирования гипертрофических рубцов, определив содержание факторов роста эндотелия сосудов (ФРЭС, ЭФР, оФРФ, ИФР-1, ТФР-Р) и ИЛ-ip у женщин с эстетически приемлемым эффектом и наличием гипертрофического рубца после пластических операций на молочной железе и передней брюшной стенке, что позволит выявить участие системных факторов в развитии данного послеоперационного осложнения
4. Оценить гормональный статус пациенток с учетом регулирующих особенностей половых стероидов и тиреотропинемии в продукции факторов роста и выявить степень их участия в формировании гипертрофических рубцов после пластических операций.
Научная новизна. Впервые
- разработан хирургический способ коррекции молочной железы из периареолярного доступа, позволяющий осуществлять профилактику гипертрофического рубца путем сокращения его длины,
- подтвержден многокомпонентный характер развития гипертрофического рубца, обусловленный высокой продукцией ТФР-р, оФРФ, ФРЭС и ЭФР-1, стимулирующих клеточную пролиферацию в случае патологического заживления раны как после маммопластики, так и абдоминопластики;
- проведено комплексное исследование по сравнительному анализу метаболических последствий изменения гомеостаза факторов роста и эндотелиальных соединений, после пластических операций, позволившее установить взаимосвязь между их модификацией и формированием гипертрофических рубцов;
Практическая значимость исследования. Материалы исследования, основанные на изучении специфических биохимических соединений, участвующих в заживлении послеоперационных ран, подтверждают многокомпонентный механизм формирования гипертрофических рубцов

. Полученные результаты позволяют сделать ряд теоретических обоснований для разработки новых подходов в профилактике гипертрофических рубцов. На основании сочетания хирургического подхода и изучения системных механизмов развития гипертрофических рубцов после пластических операций решена фундаментальная задача - профилактика гипертрофических рубцов.
Положения, выносимые на защиту
1. К местным факторам, предупреждающим развитие гипертрофических рубцов может быть отнесен хирургический прием, заключающийся в проведении модифицированной маммопластики из периолярного доступа, сокращающей длину рубца и позволяющей получить необходимый эстетический эффект
2. В дооперационном периоде в качестве системных скрининговых маркеров формирования нормотрофического или гипертрофического рубцов после пластических операций можно использовать уровень общего эстрадиола в сыворотке крови пациенток (перед маммопластикой) и - тиреотропина (перед абдоминопластикой).
3. Выявленные закономерности в изменении биохимических показателей при формировании гипертрофических рубцов и наличие особенностей при маммопластике и абдоминопластике являются основанием для понимания патогенетического механизма их развития.
Основное содержание работы
В первом разделе «Современные подходы в реконструктивно-пластической хирургии» проведен анализ данных мировой и отечественной научной литературы по распространению гипертрофических рубцов, образующихся в результате патологического заживления ран, после хирургических вмешательств в мире и России, особенностей течения факторов риска, подходов к лечению.
Во второй главе «Программа, материалы и методы исследования» показано, что для достижения цели исследования разработана программа, которая предусматривала ее реализацию с использованием адекватных методов.
Исследования проводили на базе клиники центра эстетической хирургии, городской клинической больницы. Под нашим наблюдением находилось 214 пациенток- из них 112 обратились в клинику с желанием изменить форму молочных желез, 59 - по поводу различной деформации передней брюшной стенки, 43 - в связи с незначительными дефектами кожи (для удаления папиллом и интрадермалышх пигментных невусов) - группа контроля.
Следует отметить, что в группе пациенток, которым выполнены операции на молочной железе, 99 были с постлактационной инволюцией и мастоптозом П-Ш степени, а 13 - с гипертрофией. Возраст женщин с данной патологией варьировал в пределах от 29 до 43 лет. В анамнезе у 22 отмечены одни роды, у 90 - от 2-х до 3-х родов В 99 (88,4%) наблюдениях форма молочных желез была коррегирована с помощью операции мастопексии и 13 (11,6%) женщинам выполнена редукционная маммопластика. В тоже время 27 (24,1%) пациенткам коррекция мастоптоза и 5 (4,4%) - гипертрофии была осуществлена из периареолярного доступа, разработанным нами методом (патент №223460, 2004г.) При этом у 71 (63,4%) пациентки получен необходимый эстетический результат, у 41 (36,6%) имела место гипертрофия послеоперационного рубца. Верификация гипертрофического рубца проводилась после ретроспективного анализа клинических результатов 8
Данный подход положен в основу формирования групп наблюдения. При оценке гипертрофических рубцов нарушение макрорельефа заключалось в наличии выпуклой части рубца, расположенной выше уровня кожи, и его красноватом оттенке. Из 214 наблюдаемых женщин 59 (27,57%) составили группу пациенток с различными деформациями контуров передней брюшной стенки, которым выполнена абдоминопластика с пластикой апоневроза передней брюшной стенки.
Среди данных женщин 31 (52,5%) были в возрасте от 29 до 34 лет, у 28 из которых диагностирована дряблость и птоз передней брюшной стенки, и у 3 имел место кожно-жировой «фартук». У 28 (47,4%) женщин другой возрастной группы (от 35 лет до 41 года) выявлена дряблость и птоз передней брюшной стенки у 11 человек и у 17 пациенток наблюдали кожно-жировой «фартук» При проведении данного исследования после информированного согласия осуществлялось также наблюдение за 43 (20,09%) пациентками с незначительными кожными дефектами (папилломами), удаленными с помощью электрокоогуляции (группа контроля)
В разделе 3 «Результаты и обсуждение полученных результатов» пришли к следующим выводам