Современные малоинвазивные технологии в уро-нефрологии под УЗ-навигацией.

Введение

Урология - это большой раздел медицины, который занимается патологией мочевыводящей системы (почки, мочевой пузырь, предстательная железа, уретра, наружные половые органы мужчин).
Современная урология представляет собой одну из высокотехнологичных областей хирургии. Сегодня наблюдается активное внедрение новых технологий диагностики и лечения, особенно в области хирургических урологических вмешательств.
Ранее урология не была отдельным разделом медицины, она находилась в составе хирургии. Разделение хирургии и урологии произошло в начале XX века. Этому способствовало развитие диагностики, новых методов лечения, новых видов оперативных вмешательств.
В последнее время, в связи с развитием техники и улучшения материального оснащения учреждений здравоохранения, более широко стала применяться малоинвазивная хирургия. Одним из направлений данного раздела являются хирургические вмешательства под ультразвуковым контролем. Преимущества данной методики очевидны: минимальная травма для больного, отсутствие общего наркоза, короткие сроки госпитализации.
Особенностями применения ультразвуковой диагностической техники в урологии в настоящее время являются возрастание роли интервенционных методик и выполнение чрескожных методов оперативного вмешательства под ультразвуковым наведением. УЗИ в качестве метода контроля за безопасностью чрескожных пункционных вмешательств на почках было предложено в 1972 г. датскими и американскими исследователями. С этого времени в литературе появляются сведения о многочисленных модификациях пункционных ультразвуковых датчиков, методических приемов, соответствующих инструментов и дренажей. Появляются также сообщения о выполнении чрескожных пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем у детей, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста.
Исходя с этого, мы видим, что наша тема является актуальной в уро-нефрологии.


Ультразвук в уронефрологии

Ультразвуковые исследования в уронефрологии основаны на тех же принципах, которые применяются при исследовании других органов и систем человека. Они предусматривают выбор соответствующего датчика и наилучшего «окна» сканирования для получения максимально возможной и качественной диагностической информации. При этом действует принцип комплексного подхода с использованием всех доступных методик сканирования. Комплексный подход, в свою очередь, основан на использовании, в начале, базовых методик В-режима, с последующим переходом к методикам цветового допплеровского картирования, трехмерной реконструкции и эхоконтрастирования.
В свою очередь, новые уникальные диагностические возможности появились и у ультразвукового метода: методики тканевой гармоники, панорамного сканирования, 3-х мерной реконструкции, эхо-контрастирования, методика ультразвуковой ангиографии. С помощью новых ультразвуковых технологий стало возможным быстро и неинвазивно получать морфологическую и функциональную информацию об органах и тканях, а также сосудах брюшной полости и забрюшинного пространства. Все это принципиально меняет ситуацию при выборе оптимального метода диагностики и заставляет врачей чаще делать выбор в пользу наиболее простого, дешевого и информативного метода, каким является ультразвуковой метод.

Оборудование и методики сканирования

Ультразвуковое исследование почек и органов малого таза выполняется с помощью различных электронных датчиков, работающих в диапазоне практически всех, используемых сегодня в диагностическом ультразвуке, частот. Выбор датчика зависит от исследуемого органа и метода сканирования. Например, для трансабдоминального исследования предстательной железы следует использовать датчик с частотами 2-5 МГц, а при трансректальном исследовании той же предстательной железы уже применяется датчик, работающий в диапазоне 7-10 МГц. Многие ультразвуковые приборы уже сегодня содержат набор стандартных программ для исследования различных органов мочеполовой системы. Современные ультразвуковые аппараты оснащены также большим количеством дополнительных режимов сканирования, которые позволяют значительно расширять диагностические возможности обычного сканирования в В-режиме. Речь идет о таких режимах сканирования, как нативная или тканевая гармоники, панорамное сканирование и трехмерная реконструкция. Применение нативной гармоники позволяет получить более контрастное, чем при обычном серошкальном сканировании, изображение гипоэхогенных структур. Например, четко выявить кисту или кистозный компонент в опухоли (рис. 1). Режим панорамного сканирования позволяет получить расширенное изображение сразу всего органа, отобразить его топографическое соотношение с рядом лежащими структурами.

Рисунок 1. Опухоль почки. а – В- режим: структура опухоли четко не видна. б – режим тканево гармоники: четкая проработка кистозного компонента опухоли
Трехмерная реконструкция обеспечивает получение не только волюметрической информации, но и дает возможность анализа многоплоскостных срезов исследуемого органа, в том числе и фронтальных. Принципиально новым является применение высокочастотных ультразвуковых датчиков, которые обеспечивают визуализацию различных по эхогенности и глубине залегания структур. Эти датчики значительно повысили разрешающую способность в ближних зонах, с одновременным повышением проникающей способности ультразвукового луча. В них используется узкий ультразвуковой луч, работающий в высокочастотном диапазоне. Узкий луч способствует значительному повышению латеральной разрешающей способности в зоне ультразвукового фокуса, а внедрение мощных компьютеров обеспечивает одновременное действие нескольких передающих и принимающих фокальных зон, охватывающих все поле интереса, при сохранении адекватной частоты кадров. Возможности ультразвукового сканирования также существенно расширились в связи с внедрением в практику новых ультразвуковых технологий, основанных на эффекте Допплера. Новые методики ультразвуковой ангиографии позволяют визуализировать кровоток в зоне опухолевых и воспалительных изменений. Стала доступной визуализация кровотока в таких достаточно мелких сосудах, как сосуды предстательной железы. Особенно эффективны методики ультразвуковой ангиографии в сочетании с трехмерной реконструкцией, обеспечивающей изображение как крупных, так и мелких сосудов даже без дополнительного контрастного усиления.
Трехмерная реконструкция сосудов в режиме энергетического картирования высоко информативна в оценке характера васку- ляризации образования и органа в целом, и все шире используется в клинической практике для диагностики и мониторинга лечения различных патологических состояний

Виды малоинвазивных вмешательств в урологии под УЗ- навигацией

Выделяют три группы малоинвазивных вмешательств в урологии с визуализацией при помощи УЗИ аппарата:
чрескожная пункционная биопсия
пункционная биопсия почки;
пункционная биопсия предстательной железы;
пункционная биопсия органов мошонки;
диагностическая и лечебная пункция
чрескожная пункционная антеградная пиелоуретроскопия;
чрескожная пункционная нефростомия и цистостомия;
аспирация содержимого и склерозирование кистозных образований почек;
пункционное дренирование
чрескожное пункционное дренирование при гнойно-деструктивных процессах в мочеполовых органах;
чрескожное пункционное дренирование при обструктивных везикулитах.
При гнойно-деструктивных образованиях инвазивное ультразвуковое вмешательство, из исключительно диагностического, переходит в лечебное. Это делают различными способами: аспирацией содержимого с помощью пункционной иглы и введением антибактериальных средств; дренированием с последующей санацией.
Способ получения диагностического материала определяется расположением интересующего органа и возможностями ультразвукового прибора.

Чрескожная пункционная биопсия под контролем УЗИ

Чрескожная пункционная биопсия под контролем УЗИ позволяет получать морфологический образец и служит идеальным референтным методом в отношении к неинвазивному УЗИ исследованию

. Относительная безопасность пункций заметно расширяет сферу лечебного воздействия, особенно при дренировании и санации при обструктивных и гнойно-деструктивных урологических патологий.
 Пункции образований почек, забрюшинных объемных образований выполняются с использованием трансабдоминальных датчиков, которые позволяют визуализировать всю зону пункционного вмешательства. 
Для проведения пункционной биопсии под контролем УЗИ необходим линейный или конвексный датчик,  биопсийная направляющая (биопсийный адаптер), биопсийная игла. Конструкция направляющего адаптера для биопсии зависит от типа датчика и производителя (рис. 2). Основное предназначение адаптера (направляющего) — это строго определённое направление пункционной иглы, совпадающего с пунктирной линией обозначенной на экране ультразвукового аппарата.

А Б
Рисунок 2. А- датчик с адаптером; Б- адаптеры на ультразвуковые даткики

Следует отметить, что на сегодняшний день на рынке ультразвуковых аппаратов и расходного материала существуют разработки, которые позволяю отчетливо отражать ход биопсийной иглы во время манипуляции.
Например, бипсиный набор VirtuTRAX и eTRAX компании CIVCO. Система навигации для проведения биопсий обеспечивает четкую визуализацию хода биопсийной иглы при помощи электромагнитного излучения.
Пункционная биопсия под контролем ультразвука стала одним из ведущих и распространенных методов дифференциальной диагностики объёмных образований почек и простаты.


Чрескожная пункционная биопсия почки под контролем УЗИ

Пункционную биопсию почки проводят в стационарных условиях, когда с помощью других методов исследования поставить больному диагноз не удается.
Пункционную биопсию почки применяют для диагностики острой и хронической реакции отторжения пересаженной почки, дифференциальной диагностики нефропатий, хронических гломерулонефритов, нефрогенной гипертензии, диагностика трудно распознаваемых или спорных опухолей паренхимы почки.
Биопсию почки осуществляют аспирационным и тонкоигольным методом. В урологической практике наиболее часто применяют тонкоигольную биопсию, которая позволяет получить достаточное количество биоматериала для гистологии. В последние годы широко используется методика пункционной биопсии почки под ультразвуковым контролем, которая заключается в следующем.
Техника выполнения. Больного кладут на живот, подложив валик под эпигастральную область. Биопсию почки под контролем УЗИ проводят по задненаружной поверхности поясничной области. Выполняется ультразвуковое исследование предварительно простерилизированным пункционным датчиком. Визуализируют нужный для взятия ткани участок. Затем выбирают точку вкалывания иглы и направление ее движения таким образом, чтобы пунктирная линия на экране монитора, указывающая это направление, проходила через выбранный для пункции участок кратчайшим расстоянием, не затрагивая при этом плевральную и брюшную полости, соседние органы и неизменную ткань. После анестезии кожи разрезают ее длиной до 1 см и выполняют анестезию по ходу движения пункционной иглы вплотную к участку, которую извлекают. Движение иглы все время визуально контролируется. Для гистологического исследования берется достаточного размера кусочек ткани. Для получения полужидкого или жидкого материала используют аспирационную иглу. После окончания манипуляции иглу удаляют, а на место укола накладывают асептическую повязку. Постельный режим в течение суток.
Повторная пункция может быть выполнена не ранее чем через 7 суток при отсутствии осложнений.
Наиболее частое осложнение чрескожной биопсии почек — кровотечение с образованием интра- и параренальной гематомы, реже возникает макрогематурия, которая иногда носит длительный перемежающийся характер и является следствием образования артериовенозного шунта.
Противопоказаниями к чрескожной пункционной биопсии почек являются: нарушения свёртываемости крови, высокое артериальное давление.

Чрескожная пункционная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем

Под биопсией предстательной железы понимают взятие небольшой части живой ткани или опухоли для дальнейшего исследования.
Показания к проведению:
подозрение на раковые изменения (уплотнения по поверхности простаты) при ректальной пальпации;
увеличение уровня ПСА выше возрастной нормы, а также снижение соотношения общего и свободного ПСА;
увеличение плотности ПСА (соотношение ПСА и объема простаты);
изменение нормальной структуры предстательной железы при трансректальном УЗИ (сопровождающееся нарушением симметрии и наружных контуров предстательной железы), МРТ с контрастным усилением, гистосканировании.;
дифференциальная диагностика рака в аденоматозно измененной предстательной железе.
К проведению биопсии простаты есть ряд противопоказаний, которые учитываются врачом. Помимо обострения хронического простатита или воспаления простаты в остром течении, нельзя нарушать целостность тканей в следующих случаях:
тяжелое состояние здоровья (температура, общее угнетение);
проблемы с составом крови (пониженная свертываемость);
протекающие заболевания инфекционного характера;
наличие серьезных сопутствующих заболеваний
ярко выраженный геморрой или проктит.
Кроме того, основанием может послужить письменный отказ пациента от проведения биопсии предстательной железы.
В зависимости от показаний, взятие образца тканей делается тремя методами:
1. Трансректальный – самый распространенный. Прокол биопсийной иглой проводится через стенку прямой кишки. Другое название методики — мультифокальная биопсия предстательной железы.
2. Трансперинеальный – через кожу в области промежности. Назначается, если нет возможности ввести инструмент в прямую кишку или при патологии в области ануса.
3. Трансуретральный – через мочеиспускательный канал (уретру). Проводится редко.
Сейчас чаще всего применяется трансректальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем. Для биопсии предстательной железы разработаны различные конструкции специальных троакаров. В целях повышения диагностической ценности исследования рекомендуется брать ткань из различных участков предстательной железы.
Трансперинеальная биопсия предстательной железы
Техника. Больного укладывают на операционный стол на спину с приподнятыми и разведенными ногами. Применяют кратковременный наркоз. Под ультразвуковым контролем и контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, троакаром прокалывают кожу промежности, отступив на 1,5 см кпереди от анального отверстия. Через стенки прямой кишки врач пальцем контролирует направление иглы, подводя ее конец к наружному участку предстательной железы. Введя иглу в ткань предстательной железы на глубину 1—1,5 см, наружным цилиндром иглы срезают кусочек ткани (рис 3.). Некоторые конструкции игл для биопсии позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию введением по муфте троакара небольшого количества спирта для предупреждения возможного попадания опухолевых клеток в пункционный канал.

Рисунок 3. Биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем
На место прокола накладывают асептическую повязку и холод на 1,5-2 часа. Постельный режим на протяжении суток.
Для профилактики парапроктита перед исследованием необходимо проводить специальную подготовку: накануне (вечером) больному ставят очистительную клизму, дают настойку опия (простую) по 8 капель 3 раза в сутки и начинают антибактериальную терапию.
Трансректальной биопсии простаты
Преимущества трансректальной биопсии простаты:
процедура проводится амбулаторно;
минимальная травматизация тканей (по сравнению с промежностным методом);
отсутствие необходимости применения общей анестезии или сильнодействующих анестетиков местного действия (по сравнению с промежностным методом);
возможность визуализации простаты с помощью ультразвука (по сравнению со «слепым» методом без применения УЗИ).
Недостатки трансректальной биопсии предстательной железы:
возможность исследования относительно меньшего количества образцов ткани (по сравнению с промежностным методом);
более высокая вероятность инфекционных осложнений (по сравнению с промежностным методом биопсии предстательной железы);
общепринятым недостатком трансректальной техники является сложность обнаружения рака простаты, локализованного в аденоматозной части предстательной железы