Сестринский процесс при острой сердечной недостаточности

Введение

Сердечно - сосудистые заболевания стоят на первом месте по распространенности среди населения экономически развитых стран. Они же остаются первой причиной инвалидности и смертности. Если раньше они ассоциировались с пожилым возрастом, то сейчас даже люди среднего возраста знакомы с болями в области сердца, перебоями сердечного ритма и таблетками от приступов стенокардии. Заболевания сердечно - сосудистой системы многочисленны. Одни из них являются болезнями преимущественно сердца, другие - главным образом артерий или вен, третьи поражают ССС в целом. Исходом наиболее распространенных из них, является острая сердечная недостаточность.
В течение многих лет заболевания сердца являются ведущей причиной смертности населения в России, составляя 55 % от общей смертности. Ежегодно в РФ от болезней сердца умирает почти полтора миллиона человек. В соответствии со статистикой последних лет смертность от сердечно - сосудистых заболеваний занимает в Росси первое место. Только за последние два года в нашей стране от данной патологии умерло более 2, 4 миллиона человек. При этом наметилась крайне опасная тенденция, когда сердечно - сосудистые болезни поражают россиян в возрасте от 20 лет.
Актуальность проблемы Сердечной Недостаточности.
Исходя из выше сказанного, следует подчеркнуть актуальность изучения данной темы. Прежде всего, следует выделить преимущественное значение в развитии патологии сердечно сосудистой системы вообще и сердечной недостаточности, в частности. «Болезнь Века» - атеросклероз, как общее заболевание и атеросклероз коронарных артерий сердца как основную причину развития ишемической болезни сердца, которая имеет целый ряд клинических проявлений, в том числе острую сердечную недостаточность.
Теоретическая актуальность работы заключается еще и в том, что несмотря на предпринятые шаги в изучении данной патологии, разработку современных методов диагностики и лечения, данная проблема полностью не раскрыта и в данной работе предпринята попытка, по возможности, более широко проанализировать различные аспекты изучения указанной проблемы и приоткрыть возможные пути для решения этой серьезной «загадки» частоты возникновения, распространённости и проявлений заболеваний сердечно сосудистой системы, дающие наибольшую частоту инвалидности и смертности пациентов.
Практическая актуальность в данной работе по возможности раскрывается в приложении по практическому ведению пациента и организации сестринского ухода.
Сердечная недостаточность (СН) - патологическое состояние, при котором работа сердца не обеспечивает достаточного кровоснабжения тканей, необходимого для удовлетворения их метаболических потребностей, или же эти потребности обеспечиваются путём увеличения давления наполнения полостей сердца. Этим заболеванием страдает примерно 2% населения мира. Данная патология стоит на третьем месте среди причин госпитализации населения и на первом месте у лиц старше 65 лет. В возрастной группе старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость удваивается. Параллельно заболеваемости продолжает расти смертность - 50% больных тяжелой формой СН живет 1 год. При этом половина умерших от СН - это люди активного и трудоспособного возраста.
Острая сердечнососудистая недостаточность проявляется снижением сократительной способности сердечной мышцы (миокарда). Это приводит к нарушениям кровообращения в сердце и легких, чаще всего наступает смерть пациента.
Главные причины развития патологии - это инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца. Также сердечную недостаточность может вызвать артериальная гипертензия. Заболевание может поражать не только пожилых людей, но и новорожденных детей. Частым последствием болезни является смерть, поэтому первые признаки должны быть причиной обращения к врачу.
СН является одной из главных причин смерти людей пожилого возраста. После 60 лет распространенные причины патологии - это сахарный диабет в сочетании с гипертензией. Некоторые причины болезни являются необратимыми. Признаки заболевания у детей и взрослых одинаковы.
Как ни печально констатировать, но сегодня это заболевание грозит не только людям пенсионного возраста. Страдают даже дети, и этому есть вполне разумное объяснение. Острая сердечнососудистая недостаточность своим возникновением «обязана» многим причинам:
- аритмии сердца;
- тахикардии;
- фибрилляции желудочков;
- передозировке лекарственных средств;
- алкогольной интоксикации, злоупотреблению алкоголем;
- курению;
- употреблению наркотиков;
- наследственному или врожденному факторам;
- тяжелому физическому труду.
Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что показатели смертности от СН заболеваний в странах Европы составляют в разы меньше, чем у нас. Высокий процент летальности по данной патологии (20-50%) заставляет думать о своевременной профилактике.
В настоящее время благодаря достижениям медицины в диагностике и лечении заболеваний сердца зачастую удается достигнуть хороших результатов, улучшить качество жизни пациентов и предотвратить развитие угрожающих здоровью и жизни состояний.
В свете изложенных положений цель данной работы очевидна и определяется необходимостью изучения сестринского ухода за пациентом с острой сердечной недостаточностью с учетом его проблем, а также организации профилактических мероприятий.
Цель работы – изучить сестринский процесс при острой сердечной недостаточности.
Для достижения цели необходимо выполнить следующие задачи:
- изучить теоретические особенности развития острой сердечной недостаточности, как комплексной проблемы.
- обозначить этапы сестринского процесса и основные направления профилактических мероприятий при острой сердечной недостаточности;
- изучить пять этапов сестринского процесса при ОСН.
Практическая значимость работы заключается в том, что при комплексном решении поставленных задач можно смоделировать действия среднего медицинского персонала при осуществлении сестринского ухода, организации профилактических мероприятий и предупреждению развития ОСН, что, в свою очередь, может помочь снизить риск распространения данной патологии, и предупредить рост заболеваемости. Исходя из этого, у медицинских сестер возрастает ответственность за здоровье пациента, что позволяет повысить образовательный уровень, сделать больного активным участником лечебного процесса и профилактики факторов риска развития ОСН и борьбы с вредными привычками; улучшить качество его жизни, уменьшить риск развития осложнений и хронизации уже имеющихся патологий.

Первый этап сестринского процесса

На 1-м этапе проводится субъективное и объективное обследование по общей схеме, в результате чего выявляются изменения и определяются потребности, которые у пациента нарушены (по Маслоу).
Так как конечная цель работы медицинской сестры – это комфорт ее пациентов, она обязана выяснить, пользуясь специальной методикой сестринского обследования, нарушение удовлетворения каких потребностей служит причиной дискомфорта.
А. Маслоу классифицировал потребности человека в виде иерархии (пирамиды):
1-й уровень - физиологические потребности - воздух (дыхание), еда, сон, питье, движение, секс, выделение продуктов жизнедеятельности;
2-й уровень - потребности в безопасности – дом, защита одеждой, поддержание чистоты тела, избегание опасности;
3-й уровень - социальные потребности - семья, друзья, Родина, любовь, понимание, одобрение, привязанность и общение;
4-й уровень - самоуважение, потребности в самопомощи (достижение успеха, гармонии), жизненные ценности, уважение окружающих, владение имуществом, благодарность и т.д.
5-й уровень - потребности в самовыражении, самореализации - самостоятельность, достижения своих творческих целей и т.д.
В. Хендерсон приводит14 фундаментальных потребностей, которые являются одинаковыми для всех людей.
- нормально дышать;
- употреблять достаточное количество жидкости и пищи;
- выделять из организма продукты жизнедеятельности;
- двигаться и поддерживать нужное положение;
- спать и отдыхать;
- самостоятельно одеваться, раздеваться, выбирать одежду;
- поддерживать температуру тела в нормальных пределах, выбирая одежду;
- соблюдать личную гигиену
- обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других;
- поддерживать общение с людьми, выражать свои эмоции, мнение;
- отправлять религиозные обряды;
- заниматься любимой работой;
- отдыхать;
- удовлетворять свою любознательность.
Мгновенно развившееся, угрожающее здоровью, патологическое состояние с нарушением функции перекачивания крови, называется «острая сердечная недостаточность». Развитие процесса происходит за несколько минут или часов – в этом заключается ее главное отличие от хронической формы заболевания. Болезнь относится к критическим состояниям и может спровоцировать развитие летального исхода.
Синдром относится к тяжелым осложнениям заболевания сердечнососудистого отдела, в 50-60% случаев заканчивается смертью пациента. Неотложное состояние всегда требует экстренной медицинской помощи.
Правожелудочковая недостаточность.
Характеризуется застойными явлениями, затрагивающими большой круг кровообращения. Синдром легочного сердца образуется под влиянием различных патологических процессов:
- закупорки тромбами легочных артерий;
- пневмоторакса;
- ателектаза легкого;
- осложнений острого миокардита или инфаркта миокарда.
Реанимационные мероприятия направлены на спасение жизни больного, а терапевтическое лечение включает оксигенотерапию, лекарственные препараты и общие требования к терапии. Все заболевшие с данным диагнозом подлежат обязательной госпитализации в реанимационное отделение.
Содержание и цели I этапа медсестринского процесса:
- сбор необходимой информации о пациенте, формирование базы данных;
 - медсестринское обследование пациента;
- анализ полученной информации;
- определение проблем пациента и потребности в сестринском уходе.
Цель: собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.
Сестринское обследование ориентировано на модель В. Хендерсон и позволяет оценить состояние здоровья пациента с учетом 14 фундаментальных потребностей.
Методы медсестринского обследования: субъективное, объективное.
Источниками субъективной информации являются:
- сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
- близкие и родственники пациента.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
- паспортная часть;
- жалобы пациента;
- anamnesis morbe;
- anamnesis vitae;
- аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
- актуальные (приоритетные);
- главные;
- дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
- уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
- далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
- затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
- уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой, и каковы их результаты;
- следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
- уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
- биография пациента;
- перенесенные заболевания;
- условия труда и быта;
- интоксикация;
- вредные привычки;
- семейная и половая жизнь;
- наследственность.
При проведении расспроса медсестра должна соблюдать определенные правила: быть тактичной, вежливой, доброжелательной, не ущемлять прав пациента

. Проведение опроса осуществляется по определенной схеме (в соответствии с «Листом сестринской оценки состояния пациента»). Если невозможно провести беседу с пациентом в силу определенных причин (тяжелое или бессознательное состояние пациента, снижение слуха или пациент-ребенок, который не в состоянии сформулировать свои жалобы и т.д.), медсестра должна побеседовать с членами семьи, друзьями, коллегами, изучить медицинскую документацию.
Источники объективной информации:
- физическое обследование пациента по органам и системам;
- знакомство с медицинской историей болезни.
- беседа с лечащим врачом;
- изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Методы обследования:
- основные - общий осмотр; пальпация; перкуссия; аускультация.
- дополнительные.
Аускультация - выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
Объективное обследование включает исследование:
- физического состояния (состояние основных функциональных систем);
- общий осмотр пациента;
- осмотр по органам и системам;
- определение функциональных показателей (АД, ЧДД, пульс и др.).
Объективное обследование также проводится по схеме "Листа сестринской оценки состояния пациента".
Общий осмотр пациента Осмотр по органам и системам Определение функциональных показателей
общее состояние пациента (крайне тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное);
положение в постели (активное, пассивное, вынужденное);
состояние сознания (ясное, ступор, сопор, кома);
выражение лица, глаз (испуганное, безразличнее, страдальческое и т.д.).

состояние кожи (цвет, целостность, высыпания) и подкожной клетчатки, отеки и т.д.;
данные антропометрии (рост, вес);
дыхание (самостоятельное, затрудненное, свободное, кашель);
наличие или отсутствие одышки.

ЧДД, АД, пульс (Ps);
данные термометрии.


Сестринское обследование пациента по органам и системам, проводится в соответствии с содержанием "Листа сестринской оценки состояния пациента'" или "Сестринской истории болезни". Сестринская история болезни - юридический документ самостоятельной деятельности м/с в рамках её компетенции.
Используя такие методы объективного обследования, как пальпация и аускультация, медсестра изучает пульс, ЧДД. АД. Измерение температуры проводит с помощью медицинского термометра, роста с помощью ростомера, веса с помощью медицинских весов. При проведении объективного обследования медсестра использует свое зрение слух, осязание, обоняние.
 Анализ психологического состояния пациента. То есть, логические ответы на вопросы, адекватность реакции, настроение (веселое, мрачное), и др.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительное обследование пациента назначается лечащим врачом в соответствии с врачебным диагнозом. Дополнительные методы: лабораторные и инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, ЭКГ).
Источники информации
Источники информации для оценки состояния пациента:
- сам пациент,
- семья и окружение пациента (коллеги, друзья),
- члены медицинской бригады,
- медицинская документация,
- данные специальной медицинской литературы.
Медицинская сестра назначается лечащим врачом пациента. Перед ней ставятся конкретные задачи. Помощь должна быть оказана в срочном порядке, как только будут заметны признаки ухудшения самочувствия. Комплекс мер, выполняемых сестрой, предусматривает вполне конкретные задачи, чтобы:
- уменьшить нагрузку на сердце;
- защитить сосуды, снизив давление в них;
- уменьшить проницаемость мембран;
- усилить сокращаемость миокарда;
- улучшить обмен в миокарде.
Часто сестринский уход ограничивается доверительной беседой. Это важно, чтобы помочь человеку устранить чувство страха, облегчить его реакцию на приступ и собственное состояние. После беседы и оценки состояния больного определяется график ухода и помощи больному. Уход может быть краткосрочный или постоянный (долгосрочный).
Краткосрочной помощью является оказание поддержки на протяжении нескольких недель, когда сестра постоянно находится рядом с пациентом. Долгосрочная помощь подразумевает не только само оказание помощи, но и обучение больного специальным методам, используя которые он самостоятельно сможет нормализовать свое состояние до приезда «скорой помощи» или прихода врача, если это происходит в условиях клиники.
Для каждого сестринского процесса обязательно составляется план действий, согласованный с самим пациентом или с его близкими людьми. На это должно быть получено согласие родственников.
Сестринский процесс состоит из нескольких действий, повторяемых близкими родственниками или самим пациентом в случае отсутствия медсестры, а именно:
- измерение основных показателей (пульс, давление, температура);
- сделать инъекции, поставить капельницу;
- осуществить забор анализов для лабораторного исследования.
Это независимый сестринский уход. Но существует еще зависимый уход, когда все действия медсестры контролируются лечащим врачом. Например, это может происходить во время операции, когда сестра ассистирует.
Важно! В период оказания сестринского ухода медсестра должна психологически настраивать пациента на благоприятный исход болезни.
Анализируя все сказанное, можно понять, насколько важен профессиональный сестринский уход для пациента. Это значительно облегчает состояние пациента, убирает негативное мышление и страх перед смертью, помогает адаптироваться больному в социуме, беря во внимание его состояние. Как показывает практика, правильный уход за больными с сердечной недостаточностью значительно снижает риск внезапной смерти.
Сестринский процесс обеспечивает уход за больным, обслуживание, восстановление пациента
Этими несколькими словами можно определить и цели, преследуемые данной услугой. Медицинская сестра должна обеспечить условия для решения определенных задач, это:
- определение потребности больного в дополнительном медицинском уходе;
- создание информационной клинической базы о состоянии больного;
- составление плана мероприятий по обеспечению ухода;
- определение эффективности принимаемых мер;
- пересмотр плана мероприятий, если они не эффективны;
- этапы проведения сестринского процесса.
Цель первого этапа сестринского процесса - создание информационной базы о пациенте.
У человека с острой сердечной недостаточностью нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, в физиологических отправлениях, во сне, в поддержании безопасности окружающей среды, в общении.

2. Второй этап сестринского процесса

На II этапе сестринского процесса происходит определение проблем пациента и сестринских диагнозов. Необходимо помнить, что проблемы могут быть настоящие и потенциальные, но каждая из них может быть первичной, промежуточной и вторичной.
Проблемы пациента – это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.
Медицинская сестра должна уметь выявлять все проблемы пациента:
- настоящие (жалобы больного);
- потенциальные (возобновление болей в области сердца, появление аритмии, страх летального исхода);
- физиологические (трудности при совершении акта дефекации и акта мочеиспускания в положении лежа);
- психологические (неожиданное изменение образа жизни, перерыв в работе, необходимость соблюдать строгий постельный режим и т.д.);
- социальные (больной может быть одиноким, его никто не навещает, не приносит передачи).
В связи с этим медицинская сестра должна постоянно контактировать с больным и проводить успокаивающие и обучающие беседы:
- о возможности осложнений болезни;
- о необходимости соблюдения двигательного режима;
- о необходимости приема назначенных препаратов;
- о благоприятном прогнозе болезни при соблюдении всех этих условий.
Постоянно контактируя с больным, медсестра контролирует жизненные установки больного в связи с неожиданным заболеванием и своевременно информирует об этом лечащего врача.
Целью сестринской диагностики  является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.

Проблема Сестринский диагноз
Одышка СН
Тошнота, рвота, снижение аппетита, вздутие живота Венозный застой в большом круге кровообращения
Отеки, повышенная утомляемость, сердцебиение, нарушение сна, отеки, сухость кожи, ограничение самоухода Хроническая недостаточность кровообращения
Кровотечения из варикозно расширенных вен Хроническая недостаточность кровообращения и застой в большом круге кровообращения

По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:
- физиологические проблемы, например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи, задержка стула;
- психологические, например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки. Такие реакции обуславливаются беспокойством, которое вызывает заболевание, и недостаточная информированность о нем, а также преуменьшение тяжести болезни;
- духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;
- социальные. Они характеризуются желанием изолироваться при наличии смертельного инфекционного заболевания, социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.
В зависимости от времени проблемы подразделяются на  существующие и потенциальные проблемы. Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.

Настоящие проблемы Потенциальные проблемы
головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и др. риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.

Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому, существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на: 
- приоритетные проблемы – наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения;
- второстепенные проблемы – решение которых может быть отсрочено.
Приоритетными являются:
- неотложные состояния;
- проблемы, наиболее тягостные для пациента;
- проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
- проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
- проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе