Пути совершенствования государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения и экономический эффект

ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день в Российской Федерации в системе здравоохранения наблюдается снижение степени удовлетворенности со стороны населения качеством и доступностью получаемых медицинских услуг, что обусловлено существующими инфраструктурными ограничениями. В условиях, когда с одной стороны, происходит сокращение финансовых поступлений от государственного сектора, а с другой, у частного сектора существует потенциал для внедрения эффективных инновационных медицинских, а также строительных технологий для решения социально значимых проблем по модернизации инфраструктуры российского здравоохранения, направленных на повышение качества и доступности предоставляемых медицинских услуг, становится необходимым объединение возможностей и усилий государственного и частного секторов. Зарубежный опыт показывает, что государства, которые активно используют механизм государственно-частного партнерства (ГЧП) для модернизации и развития инфраструктуры здравоохранения, смогли расширить сферу применения современных медицинских технологий при сохранении для широких слоев населения возможности доступа к необходимым им медицинским услугам.
Реализация проектов ГЧП по модернизации инфраструктуры здравоохранения в России сдерживается рядом обстоятельств, связанных с недостаточно разработанной правовой основой, которая препятствует реализации ряда эффективных моделей ГЧП, с отсутствием общепринятых стандартов в документации, с отсутствием комплексной системы подготовки высококвалифицированных государственных служащих, которые бы обладали профессиональными компетенциями в области управления проектами ГЧП именно в здравоохранении, с отсутствием налаженного механизма реализации пилотных проектов в отдельных регионах с их последующим распространением. В связи с этим необходимо совершенствовать систему регулирования ГЧП на федеральном и региональном уровнях, использовать успешный зарубежный опыт организации государственно – частного партнерства при формировании и развитии инфраструктуры здравоохранения.
Еще одним барьером в развитии ГЧП в отечественном здравоохранении являются непроработанные подходы относительно согласования экономических интересов государства и его и частных партнеров при реализации проектов ГЧП в сфере здравоохранения. В отечественной научной литературе практически отсутствуют публикации, которые были бы посвящены обоснованию методических подходов к качественной и количественной оценке проектов ГЧП в здравоохранении, выявлению их сравнительных преимуществ и недостатков по сравнению с вариантом создания объекта инфраструктуры здравоохранения с использованием традиционного механизма государственных закупок, выбору оптимального варианта распределения рисков между публичным и частным партнерами при реализации проекта ГЧП в здравоохранении.
1. Роль государственно-частного партнерства в развитии инфраструктуры сферы здравоохранения

На сегодняшний день отсутствует единый подход к формированию системы признаков, с помощью которого можно было бы четко разграничить простые контрактные отношения и государственно-частное партнерство. Следовательно, под ГЧП можно рассматривать любое сотрудничество государства с частным сектором экономики, которое направленно на общее социально-экономическое развитие страны. С целью определения сущности ГЧП В.Г. Варнавский выделяет ряд категорий данного явления, а именно: взаимодействие, сотрудничество и партнерство. При этом взаимодействие характеризуется самой слабой степенью контактов между взаимодействующими сторонами и участники преследуют различные цели.
В условиях же координации действий, объединении усилий сторон возникает сотрудничество. Однако, следует отметить, что полного совпадения целей и экономических интересов здесь также не наблюдается.
Наибольшей степенью взаимозависимости сторон-участников характеризуется партнерство.
Сегодня в Российской Федерации существует большое разнообразие методов и форм сотрудничества государства и частного сектора экономики в сфере здравоохранения. В связи, важно отметить, государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения не исключает признаков, которые характерны для ГЧП в принципе, однако имеет ряд особенностей.
Основными признаками государственно-частного взаимодействия (ГЧВ) в сфере здравоохранения являются:
1. Наличие договорных отношений между государственным и частным партнерами;
2. Участие частного партнера в оказании услуг в сфере здравоохранения, определенных договорными отношениями (как непосредственно медицинских, так и связанных с созданием, реконструкцией и эксплуатацией объектов инфраструктуры здравоохранения);
3. Предоставление частному партнеру различных льгот, преференций со стороны государства под обязательства, непосредственно связанные с оказанием профильной услуги.
Основными формами ГЧП в здравоохранении являются:
- концессионные соглашения по строительству и реконструкции объектов инфраструктуры здравоохранения;
- создание новых частных медицинских учреждений в рамках соглашений о социально-экономическом сотрудничестве с государственным партнером;
- реализацию контрактов жизненного цикла по поставке и обслуживанию сложного медицинского оборудования;
- передачу на аутсорсинг частному бизнесу функций по транспортному обслуживанию скорой медицинской помощи и других непрофильных функций государственных медицинских учреждений;
- участие частных медицинских организаций в реализации программы обязательного медицинского страхования (ОМС);
- взаимодействие государства с некоммерческими организациями в целях оказания медицинской помощи населению.
Концессионные соглашения по строительству, реконструкции и эксплуатации объектов инфраструктуры здравоохранения в отечественной и зарубежной практике используются для создания городских больниц, различных диспансеров, перинатальных центров, центров гемодиализа, военных госпиталей и иных объектов военно-медицинской инфраструктуры, иных объектов медицинской инфраструктуры. При этом в рамках использования интегрированной модели ГЧВ создаются широко- профильные клиники, оказание медицинских услуг в которых осуществляется частным оператором, а в рамках специализированной модели ГЧВ – узкопрофильные медицинские центры. Для стимулирования частного партнера публичным партнером при создании новых частных медицинских учреждений в рамках соглашений о социально- экономическом сотрудничестве могут быть использованы такие инструменты, как налоговые льготы, предоставление земельных участков без торгов, государственные гарантии, бюджетные субсидии, бюджетные инвестиции в объекты капитального строительства, иной имущественный вклад публичного партнера в проект.
Механизм аутсорсинга используется для передачи функций, традиционно выполняемых государственными учреждениями здравоохранения, частным партнерам. Так, на аутсорсинг передаются функции по транспортному обслуживанию скорой медицинской помощи, организации питания пациентов, прачечные услуги, функции, связанные с техническим обслуживанием и ремонтом оборудования медицинских учреждений, утилизацией мусора и анатомических отходов, охраной территорий медицинских организаций, содержанием коммуникаций, административные функции в виде оказания юридических услуг, бухгалтерского учета, дело- производства. Механизм аутсорсинга имеет место при заключении публичным заказчиком договоров подряда, договоров возмездного оказания услуг или иных аналогичных договоров с частным исполнителем, которому передается часть функций по эксплуатации и (или) техническому обслуживанию того или иного медицинского учреждения.
Привлечение частных медицинских организаций к реализации программы ОМС позволяет:
- обеспечить более высокое качество медицинских услуг, предоставляемых гражданам;
- использовать ресурсы частных медицинских организаций, которые могут отсутствовать у государственных медицинских учреждений (например, материально- технические ресурсы, финансовые ресурсы, технологии, ноу-хау и пр.);
- обеспечить выполнение требований о минимальном количестве койко-мест на душу населения;
- обеспечить возможность реализации гражданами права выбора медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
- обеспечить выполнение Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Взаимодействие государства с некоммерческими организациями в целях оказания медицинской помощи населению позволяет:
- привлечь дополнительные финансовые ресурсы для развития системы здравоохранения;
- обеспечить дополнительное информационное сопровождение и информационную поддержку реализации проектов и программ в сфере здравоохранения;
- создать условия для привлечения гражданского общества к реализации государственной политики в сфере здравоохранения.
Таким образом, государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения предусматривает оказание частным партнером конкретных услуг в сфере здравоохранения, определенных договором с публичным партнером, и может служить основанием для предоставления льгот частному партнеру публичным партнером. Формы взаимодействия государства и частного бизнеса при создании, реконструкции и эксплуатации объектов инфраструктуры здравоохранения и их использовании для оказания медицинских услуг населению весьма разнообразны. Однако существующая правовая база препятствует развитию некоторых форм ГЧП, доказавших свою эффективность в международной практике, в современных российских условиях.


2. Пути совершенствования государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения

Рассмотрим основные проблемы развития ГЧП в здравоохранении и пути их разрешения, с целью совершенствования системы государственно-частного партнерства и развития отрасли в целом.
1. Сфера здравоохранения в субъектах Российской Федерации с низким уровнем социально-экономического развития требует особого внимания. Невысокий уровень жизни, низкий уровень средней заработной платы по региону, отсутствие нормальной инфраструктуры здравоохранения – все это ведет к ухудшению и усугублению многих заболеваний и к снижению среднего возраста их распространения. Кроме того, общая экологическая обстановка в России оценивается как неблагоприятная, и если регионы с высоким уровнем бюджетной обеспеченности могут себе позволить проведение дополнительных мероприятий по очищению от загрязнений водоемов, воздуха, восстановлению почвы, то бедные регионы могут надеяться лишь на федеральное вмешательство и участвовать в федеральных программах экологической направленности

. Чем ниже уровень экономического развития региона, тем выше неудовлетворенная потребность в своевременной медицинской помощи, профилактических мероприятиях, периодических профосмотрах представителей отдельных профессий. В связи с этим заключение концессионных соглашений с целью создания или реконструкции специализированных медицинских центров в подобных регионах чрезвычайно важно для повышения общего уровня жизни и увеличения ее средней продолжительности, сокращения числа «потенциальных» пациентов с помощью проведения своевременных профилактик. Чем беднее регион, тем важнее формирование и реализация смешанной модели возмещения затрат концессионера на создание или реконструкцию объекта концессионного соглашения. Данная модель сочетает, во-первых, плату концедента за доступность объекта инфраструктуры здравоохранения (это означает, что концедент берет на себя часть расходов, связанных с созданием, реконструкцией и эксплуатацией объекта инфраструктуры здравоохранения), во-вторых, поступления от оказания медицинской помощи в рамках полисов ОМС, в-третьих, доходы от оказания платных медицинских услуг (рис. 1).

Рисунок 1. Модель возмещения затрат концессионера на создание или реконструкцию объекта инфраструктуры здравоохранения

Данная модель оправдывает себя, т.к., во-первых, регионы с низким уровнем экономического развития не вполне могут обеспечить свои потребности в медицинском обслуживании ввиду низких доходов как бюджета региона, так и местного населения, а, во-вторых, такое активное участие концедента, в роли которого, как правило, выступает региональный орган государственной власти, дает возможность усиления государственного контроля над деятельностью созданного или реконструированного объекта инфраструктуры здравоохранения. Усиление государственного контроля позволяет снизить риски несанкционированного использования выделенных земельных участков и созданных на них объектов инфраструктуры.
Основная проблема при реализации концессионных соглашений в отечественном здравоохранении связана с низкой величиной тарифов при оказании медицинских услуг в системе ОМС. В большинстве случаев тарифы не обеспечивают покрытие капитальных затрат инвестора на строительство или реконструкцию помещений и приобретение оборудования, что приводит к снижению заинтересованности представителей частного бизнеса в участии в данных проектах. Кроме того, за счет средств ОМС не предусматривается приобретение оборудования, стоимость которого превышает 100 тыс. руб. за единицу, что особенно затрудняет оказание высокотехнологичной помощи, для которой требуется использование современного и дорогостоящего оборудования. Решение этой проблемы требует изменения структуры тарифов оплаты медицинской помощи по программе ОМС. В структуру тарифа необходимо включить инвестиционную составляющую для проектов, реализуемых на условиях концессионных соглашений или других соглашений о ГЧП. Также следует предусмотреть возможность приобретения за счет средств ОМС медицинского оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу.
2. Для оптимизации хозяйственной деятельности государственных медицинских учреждений целесообразна передача на аутсорсинг транспортных услуг, услуг по охране территорий, содержанию коммуникаций, административных функций в виде оказания юридических услуг, бухгалтерского учета, делопроизводства. Из профильных медицинских услуг наиболее экономически эффективной является передача на аутсорсинг лабораторных исследований. Зарубежный опыт применения обеспечивающей модели ГЧП в здравоохранении, при которой медицинские услуги оказываются публичным партнером, а инфраструктура пре- доставляется частным партнером, достаточно эффективен. Во-первых, данная модель предусматривает справедливое распределение рисков между частным и публичным партнерами, во-вторых, она в наибольшей степени способствует расширению доступности медицинских услуг для населения, а в-третьих, – контроль над объектом в течение всего его жизненного цикла остается за публичным партнером, что дает определенные гарантии целевого использования объекта инвестиций. Данная модель реализации инфраструктурных проектов дает повышенные гарантии частному инвестору, поскольку при реализации интегрированной и специализированной моделей ГЧП в здравоохранении он вынужден ориентироваться на экспертные и прогнозные оценки спроса на медицинские услуги и принимать на себя риски, связанные с его снижением. В случае использования обеспечивающей модели ГЧП частный инвестор принимает на себя только риски, связанные со стоимостью создания и эксплуатации объекта инфраструктуры здравоохранения. В свою очередь, публичный партнер получает возможность фиксации полной стоимости владения объектом инфраструктуры здравоохранения, что невозможно при использовании традиционного механизма государственных закупок. Однако в России эта модель пока не получила должного распространения. В связи с тем, что распределение рисков в данной модели сбалансировано, и в рамках ее реализации представляется возможным привлекать частные инвестиции, целесообразным является создание всех необходимых предпосылок для реализации этой модели на российском рынке инфраструктурных проектов в сфере здравоохранения.
Рассмотрим возможные варианты реализации обеспечивающей модели ГЧП в здравоохранении в условиях российского правового поля.
- Контракт жизненного цикла (КЖЦ), одна из договорных форм привлечения внебюджетных средств в развитие общественной инфраструктуры, широкое применение которой в России стало возможным после принятия Федерального закона № 44-ФЗ от 05.04.2013 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» и постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2013 г. № 1087 «Об определении случаев заключения контракта жизненного цикла». Однако для частного партнера реализация обеспечивающей модели ГЧП с использованием норм закона № 44-ФЗ связана с достаточно большими рисками. В частности, цена КЖЦ, то есть стоимость жизненного цикла объекта, определяется исходя из общих правил формирования начальной (максимальной) цены контракта и является существенным условием договора. При этом перечень оснований для изменения цены контракта, который установлен ст. 95 Закона № 44-ФЗ, является закрытым, и изменения финансовых показателей, таких как валютные курсы, индексы потребительских цен, в нем не оговариваются. Возможные корректировки цены контракта с использованием специально утверждаемых дефляторов, которые были приняты в качестве антикризисных мер, распространяются только на определенные виды товаров работ, услуг и только для тех контрактов, срок исполнения которых относился к 2015 году. Между тем серьезные колебания рыночной конъюнктуры ведут к тому, что для КЖЦ, включающих несколько стадий жизненного цикла и заключаемых на длительное время, очень сложным представляется прогнозирование валютных курсов, индекса цен и других макроэкономических показателей. Финансовые риски, связанные с изменением макроэкономических условий, вынужден нести частный партнер. Его позиции становятся еще более уязвимыми из-за снижения интереса потенциальных финансирующих организаций к проекту, для которых отсутствуют гарантии возвратности финансирования в связи с неопределенности условий исполнения КЖЦ со сроками действия, превышающими срок бюджетного планирования.
- Концессионное соглашение с платой концедента за доступность объекта инфраструктуры здравоохранения. Это соглашение заключается на весь комплекс работ, связанных с проектированием, строительством, финансированием, обслуживанием и эксплуатацией объекта инфраструктуры здравоохранения. Концедент начинает расплачиваться с частным партнером за предоставление доступа к объекту инфраструктуры здравоохранения с момента начала его эксплуатации. Частный партнер, согласно условиям концессионного соглашения, получает гарантированные платежи в течение всего срока его действия. В этом случае реализация обеспечивающей модели ГЧП происходит в рамках концессионных норм, достоинством которых является их высокая гибкость, которая проявляется, например, в том, что реализация инфраструктурного проекта в форме концессии дает возможность объединения в рамках одного контракта проектирования и строительства объекта концессионного соглашения. Напротив, в рамках традиционных госзакупок включение объекта капитального строительства в федеральную адресную инвестиционную программу связано с наличием уже утвержденной проектной документации. В случае реализации концессионного соглашения с платой концедента за доступность объекта инфраструктуры здравоохранения права концессионера по концессионному соглашению могут быть использованы как способ обеспечения исполнения обязательств концессионера перед кредиторами. Это позволяет привлекать кредитные ресурсы даже при отсутствии текущего потока доходов, генерируемого объектом концессионного соглашения. Все это свидетельствует о том, что права частного партнера более защищены при реализации обеспечивающей модели ГЧП с использованием закона 115-ФЗ, а не закона 44-ФЗ.
- Механизм, предусмотренный новым законом – федеральным законом от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации». Принципиальное отличие принятого закона о ГЧП от концессионного законодательства состоит в том, что в тот или иной момент реализации соглашения о ГЧП у частного партнера возникает право собственности на объект. Это происходит либо после ввода объекта в эксплуатацию, либо после завершения действия соглашения, либо в период его действия. Если такое право возникает, то это соглашение о ГЧП. В противном случае, проект необходимо реализовывать по концессионной модели. Однако в случае реализации обеспечивающей модели ГЧП в здравоохранении никаких предпосылок для передачи создаваемого или реконструируемого объекта инфраструктуры здравоохранения в собственность частного партнера не просматривается.
Таким образом, из трех вариантов, позволяющих реализовать обеспечивающую модель ГЧП в здравоохранении в условиях российского правового поля, наиболее предпочтительным является второй - концессионное соглашение с платой концедента за доступность объекта инфраструктуры здравоохранения