Психология и психотерапия шизофрении

В последние десятилетия как в психиатрической литературе, так и в работах специалистов в области клинической психологии можно повстречать описания всевозможных форм шизофрении. В некоторых случаях эти формы заболевания сложно отличить; при этом, нередко исследователи пользуются различной терминологией, обозначая один и тот же феномен. Это вносит существенную путаницу в те данные, что накоплены наукой к настоящему моменту. Поэтому сейчас мы поговорим об интересующем нас расстройстве без учета его нозологической специфики — а именно, рассмотрим психологическую сторону шизофрении и то, каким образом проявляются симптомы заболевания в данной плоскости. Мы поговорим об изменении восприятия реальности, изменениях в когнитивных процессах, в эмоциональной сфере, коммуникативной сфере жизни больного. Все эти области связаны между собой, и нарушения в одной из них неизменно вызывают нарушения в других сферах.
Наиболее распространенным и ярким симптомом шизофрении являются бред и галлюцинации, возникновение которых связано с нарушениями восприятия. Больной может видеть зрительные галлюцинации или же «слышать», что говорят ему голоса; «улавливать» трансляцию чужих мыслей и так далее. Поговорим о нарушениях восприятия подробнее.
Одним из основных проявлений шизофрении является расщепление личности.
Больной шизофренией может заметить сам — или же это становится очевидным для других — что его восприятие реального мира изменилось; при этом особенно явным такое преобразование является на начальных стадиях болезни. Данные изменения могут давать о себе знать как в усилении, так и в ослаблении яркости восприятия. Нередко происходят изменения, которые напрямую связаны с работой зрения и обработки визуальной информации. Одним больным цвета окружающего мира могут показаться более яркими, другим — напротив, невзрачными или тусклыми. Может «меняться» форма предметов. Нередко бывает так, что эти предметы представляются больному в качестве угрожающих. Возникают зрительные галлюцинации.
Намного чаще данного типа галлюцинаций больные шизофренией могут слышать голоса; данный факт подчеркивается в работах многих авторов, исследующих нарушения восприятия и обработки аудиальной информации у страдающих от шизофрении. [Кобзова М. Н., С. 11] Аудиальные галлюцинации также могут обладать различной интенсивностью. Например, шум кажется больному громким или же, напротив, тихим. Менее распространенные виды галлюцинаций включают в себя внезапно давшую о себе знать способность «чувствовать» на вкус несъедобные предметы или же те вещи, которых и вовсе не существует в окружающей реальности. Аналогично больной может «нюхать» те или иные предметы. Искажения в восприятии нередко становятся особенно интенсивными в условиях переизбытка информации и сигналов из внешнего мира.
Еще одним из типов галлюцинации является так называемый синдром внешнего присутствия — СВП. О нем писал еще К. Ясперс, рассказывая об одном из своих пациентов. Этот пациент постоянно ощущал, что кто-то следит за ним, постоянно находясь рядом. Чувство физического присутствия другого рядом не покидало этого больного. [крысенко, С. 5]
В работе М. Н. Кобзовой также подчеркивается, что когнитивные процессы при шизофрении меняются существенным образом — те или иные признаки предметов актуализируются сверх меры; нарушается система обобщения. Больные шизофренией, подчеркивает исследователь, обладают и особыми личностными характеристиками — у них занижена самооценка, они редко вступают в коммуникацию по собственной инициативе. У больных также отсутствуют реальные планы относительно собственного будущего; их мировоззрение отличается пассивностью. [Кобзова М. П., С. 10]
А. С. Тиганов подчеркивает, что познавательная сфера больного особенно страдает из-за патологий как зрительного восприятия, так и мыслительной и речевой деятельности. Страдающий от шизофрении нередко склонен актуализировать малозначимые признаки предметов, а уровень избирательности его мышления низок. Особенно отчетливо это проявляется в тех видах деятельности, что связаны с включенностью в социум. [Тиганов] Одно из исследований, проведенное в прошлом А. В. Поляковым, показало, что особенные сложности в когнитивных процессах у страдающих от шизофрении возникают в том случае, когда необходимо актуализировать знания, полученные в прошлом, на основе уже имеющегося опыта. [Снежневский, С. 7]
Помимо этого, у больного шизофренией наблюдаются нарушения в интерпретации тех сигналов, что поступают из внешнего мира. Это находит свое отражение на реакциях больного в ответ на стимуляцию, отображаясь как в речи, так и в действиях. Информация может дробиться в восприятии — например, при просмотре телевизора больной не может одновременно и воспринимать визуальный ряд, и слушать сопровождающий его звук. Он может интерпретировать два различных типа информации в качестве разрозненных, разделенных друг от друга. Существует распространенное мнение, согласно которому больные часто любят смотреть телевизор, находясь в лечебнице. Однако на самом деле это мнение является ошибочным, так как некоторые страдающие шизофренией или неспособны в принципе к просмотру телевидения, или же не могут правильно интерпретировать увиденное, осмыслить его и пересказать.
Иными словами, внешний мир для больного шизофренией становится раздробленным. То, что здоровому человеку представляется цельным, неразделимым, шизофренику приходится как бы «складывать по частям». Это неизменно сказывается на специфике коммуникации больного шизофренией. Так как он не может адекватно реагировать на стимулы внешнего мира, утрачивается и возможность построения отношений с ним. Больные шизофренией со временем предпочитают замыкаться в себе, так как коммуникация с миром становится для них достаточно болезненной, и требует значительных усилий.
К чему приводят нарушения социальной адаптации больного шизофренией? Эмиль Дюркгейм подчеркивал, что в первую очередь имеет место социально-экономическая депривация. [Цупрун, с. 16] На социальном уровне больной может оказаться бедным, необразованным — все это зависит от конкретного государства, которое разрабатывает или не разрабатывает социальные программы помощи таким больным. Страдающий от шизофрении незанят, одинок; безработица, равным счетом как и социальная изоляция сама по себе, считал Дюркгейм — один из мощных факторов, провоцирующих самоубийство у больных. Больной шизофренией не может поделиться с кем-либо своими страданиями — в первую очередь, так как само состояние одиночества, не говоря уже о рассматриваемой нами болезни, нередко подвергается стигматизации.
Повод для суицида у больного шизофренией может быть совершенно незначительным — ведь в действительности почва для него готовится заранее как наследственностью, так и той внешней средой, в которой живет больной. Жизненные неприятности представляют собой лишь спусковой крючок для принятия решения уйти из жизни. Жизнь больного шизофренией отличается от жизни нормального человека в том числе и в отношении восприятия тех событий, с которыми приходится сталкиваться если не всем, то очень многим. Это конфликты, болезни, одиночество или смерть близкого человека. Но жизнь больного шизофренией и так наполнена страхом, конфликтами (нередко внутрисемейными, если он не одинок). Выход из психосоциального стресса больной нередко стремиться найти в уходе из жизни. [Цупрун, С 19]
У некоторых больных может возникать чувство внутренней опустошенности. В работе А. Кемпинского подчеркивается, что оно не является специфическим только лишь для данной категории больных. Например, от чувства душевной пустоты, эмоциональной тупости, страдают и при неврозах; нередко оно также связано и со снижением активности, в данном случае человек ощущает себя как бы «потухшим», неактивным

. Одним из типичных выражений такого чувства является всем знакомое чувство скуки. Исследователь полагает, что в случае больных шизофренией чувство внутренней опустошенности отличается от душевной пустоты невротика лишь его выраженностью, а также постоянством. [Кемпинский, С. 12]. Эмоциональное отупление, внутренняя пустота приводят к неумению выражать собственные эмоции адекватно. В итоге больной шизофренией на счастливую или грустную ситуацию может реагировать несоответствующим образом.
Еще одним важным проявлением шизофрении на психологическом плане является отсутствие осознания собственной болезни. Галлюцинации и нарушения кажутся больному вполне нормальными и естественными. Нередко члены семьи, друзья, близкие больного испытывают волнение по поводу того, что больной не сознает своей болезни. Иногда отсутствие осознания приводит к отказу от приема лекарственных средств.
В настоящее время у исследователей практически нет сомнений в том, что шизофрения представляет собой один из видов серьезных нарушений генетического плана. Однако проявления болезни различны, что всегда обусловлено уникальностью личной истории больного, его биографии, в течение которой происходило взаимодействие генов и внешней среды.
А. С. Тиганов, например, рассматривает 7 основных категорий, согласно которым можно рассмотреть личностные особенности больного шизофренией до манифестации заболевания:
Гипертимики, обладающие характеристиками инфантильности в отношении эмоций. Они также склонны к мечтательности, избыточному фантазированию.
Личности шизоидного склада, но при этом стеничные, активные.
Шизоиды, обладающие тонкой душевной организацией, высокой сензитивностью.
Шизоиды диссоциированные. Особенно часто данный тип личности встречается у тех, кто в дальнейшем страдает от вялотекущей формы шизофрении.
Возбудимые личности.
Стремящиеся к перфекционизму во всем, образцово-показательные личности.
Дефицитарная личность. Как и предыдущий тип, наиболее часто, по мнению исследователя, встречается среди тех больных, у кого первые симптомы болезни проявились в юношеском возрасте.[Тиганов]
Потому в некоторой мере можно считать, что постановка диагноза как таковая — это отнюдь не начало болезни, а конечный этап формирования различных изменений в психики, вызванных взаимодействием внутреннего и внешнего, генетики и среды. В силу индивидуальных особенностей и проявления шизофрении на психологическом уровне у каждого больного будут специфическими. В определенной мере еще до манифестации болезни на основании изменений в поведении, мотивации больного, особенностей его аффективной сферы можно распознать начало заболевания.
Причины шизофрении
С точки зрения психоанализа шизофрения связана с особенностями развития психики в раннем возрасте. Фрейд полагал, что шизофрения представляет собой один из типов нарциссических неврозов; при данном расстройстве, согласно мнению родоначальника психоанализа, пациент не способен развивать адекватные реакции переноса. Сам Фрейд не считал, что шизофрения поддается лечению разработанными им методами, и работы в данном направлении были продолжены К. Г. Юнгом. [Вид, С. 115]
В русле психоаналитического взгляда на природу шизофрении представляет собой следствие нарушения в развитии личности. В младенческом возрасте ребенок неотделим от матери — именно в качестве единого целого он воспринимает себя и ее. Границы «Я» особенно интенсивно формируются в возрасте от 2 до 3 лет; именно в данном возрасте ребенок начинает говорить о себе в первом лице — «Я». Этот период большая часть авторов психоаналитического направления считает важнейшим в отношении дальнейшего риска развития шизофрении. В это время, стоит отметить, также формируется и осознание телесного «Я». В данном отношении показательными могут стать рисунки детей, где малыши изображают не тело целиком, а отдельные его части. [Володин, с. 19]
Г. Бейтсон, который исследовал семьи страдающих от шизофрении, пришел к интересному выводу об основном факторе коммуникативного характера, который нередко в них встречался. Этот фактор связан с особого рода коммуникацией, названной Бейтсоном «двойным зажимом». Кратко его суть можно описать следующим образом. Мать опасается эмоциональной близости со своим ребенком, и выражает чувства лишь на словах. Если же ребенок пытается установить с ней контакт, который бы эти слова подтверждал — то тотчас же она от него отстраняется. Таким образом, имеет место «двойное послание» от матери к ребенку. Последний оказывается в ситуации парадокса. Ведь мать любит ребенка; но любовь отталкивается. То есть, ребенок будет наказан и если станет выражать свои чувства по отношению к ней, и если не станет этого делать. Выход из этого мира ребенок усматривает в уходе — уходе в мир фантазий, иллюзий, аутистическую вселенную. [Володин, с. 22]
Та мать, которая является шизофреногенной, по своей природе не способна выполнять родительские функции. Она не способна дать своему ребенку эмоционального тепла, любви и безопасности. В историческом ракурсе можно выделить две основные школы психоаналитического толка, занимавшиеся лечением шизофрении — это Цюрихская (видный представитель — Мари Сэше) и Вашингтонская (Г. Салливан, Ф. Фромм-Райхман). [Холмогорова, С. 45]
Существует еще одна, психодинамическая модель возникновения шизофрении. Согласно данной концепции, глубинный фактор возникновения болезни заключается в нарушении межличностных отношений. Одной из разновидностей данного подхода является представления, своими истоками уходящие в психоаналитические идеи Фрейда. Согласно психодинамической модели, шизофрения является следствием конфликта, возникшего в ранние детские годы.
Также стоит упомянуть и об экзистенциальной гипотезе развития шизофрении. Она предполагает, что болезнь связана с изменением духовного, внутреннего мира больного. Сама же шизофрения представляет собой не что иное, как одну из форм существования. [Вартанян, С. 9] Сторонниками данного подхода были К. Ясперс, А. Лэнгле и другие. А. Лэнгле полагал, что главные вопросы, которыми задается страдающий от шизофрении — это «где я?», «кем я могу стать?». Для больного не существует места, где он мог бы найти защиту. Куда бы он ни отправился, нигде он не может отыскать собственное «Я». Еще одно отличие больного человека от здорового состоит в резкости восприятия. Если здоровый человек видит вещи теми, чем они являются (например, чашку он видит как чашку и ничто иное более), то шизофреник усматривает в них данность, само бытие. Он видит предметы не в их обыденности, а как бы направляет взгляд «за сцену» бытия. Галлюцинации же представляет собой «бытие здесь» в то время, когда в действительности это бытие отсутствует. [Лэнгле, С. 43]
И, наконец, с точки зрения когнитивного подхода причины шизофрении коренятся в нарушении когнитивных процессов. Считается, что те нарушения, что возникают в результате изменений в биохимии головного мозга, приводят к нарушениям психологического плана — а именно, тех, что связаны с переработкой информации, ее кодированием. Больной шизофренией утрачивает способность правильно обрабатывать поступающие из внешнего мира сигналы, что приводит к повышенной стимуляции нервной системы. Сами же симптомы болезни, согласно данной концепции, представляют собой свидетельство защиты психики от сверхстимуляции. Склонность к социальной пассивности, аутизации — это не что иное, как проявления психологической защиты.
Еще одна когнитивная модель связана с теми установками, что имеются у больных — в частности, с установками в отношении лекарственного лечения. В рамках данного подхода побочные действия от лекарств рассматриваются в качестве не менее сильного стрессового фактора, чем сами симптомы шизофрении