Проявления заболеваний белой крови в полости рта.

Введение
Ротовая полость содержит тесную анатомо-физиологическую связь с различными системами организма. Патологические процессы в слизистой оболочке полости рта зачастую считаются первоначальным признаком системной патологии. Определено наличие перемен слизистой оболочки полости рта при заболеваниях ЖКТ, эндокринной, кровеносной систем, с болезнями крови и др. Многочисленные инфекционные болезни имеют проявления в полости рта. По этой причине стоматолог обязан понимать перемены слизистой оболочки полости рта при разных болезнях у пациентов и обладать способностью оценивать их с позиции целостного организма.
Слизистая оболочка полости рта как первоначальный участок пищеварительного тракта с первых часов уже после появления на свет ребенка и в протяжение всей его жизни подвергается различным местным влияниям, сопряженным с функцией органов полости рта, а кроме того в большей либо меньшей степени отображает все физические и болезненные процессы, совершающиеся в организме человека[3].
Актуальность проблемы болезней слизистой оболочки ротовой полости в детском возрасте разъясняется не только лишь большой распространенностью этой патологии, однако нередко - хроническим течением, контагиозностью, нарушениями с края иммунологической системы. Экспериментальными исследованиями А. И. Рыбакова определено, что поражения центральной нервной системы, кроветворных органов, а кроме того повреждение и инфекционные заболевания зачастую сопутствуются нарушением функции желудочно-кишечного тракта [12]. Это в собственную очередность ведет к появлению тех либо других дистрофических либо воспалительных перемен в слизистой оболочке полости рта.
Цель исследования: изучить особенности поражения слизистой оболочки рта при заболеваниях белой крови.
Для достижения цели необходимо выполнить следующие задачи:
1. Описать проявления нейтропении в полости рта
2. Проанализировать проявления острого и хронического лейкозов на слизистой оболочке полости рта
3. Рассмотреть лечение слизистой оболочки при различных формах лейкоза
Материалы и методы исследования: теоретический анализ и синтез, позволившие определить структурные элементы и обобщить, сгруппировать разнородные данные по характерным признакам по теме «Проявления заболеваний белой крови в полости рта».


1. Проявления нейтропении в полости рта
Нейтропения – клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением числа гранулоцитов в циркулирующей крови. Причиной возникновения агранулоцитоза могут быть тяжелые инфекции, аутоиммунные нарушения, воздействие ионизирующего излучения, прием некоторых лекарственных препаратов, обладающих побочным цитостатическим эффектом (барбитураты, левомицетин, препараты висмута, сульфаниламиды и др.) [18].
Иммуноаллергический агранулоцитоз развивается вследствие индивидуальной гиперсенсибилизации к лекарственным веществам, химическим соединениям.
Одновременно в крови развивается резкая гранулоцитопения вплоть до полного отсутствия нейтрофилов. При исследовании периферической крови обнаруживаются только лимфоциты и моноциты. Иногда появляются юные нейтрофилы[6].
Клиника нейтропении
Клиническая картина обусловлена, прежде всего, выраженностью нейтропении, а течение болезни зависит от ее причины и формы.
Легкие нейтропении могут протекать бессимптомно, или у больных возникают частые ОРВИ, локализованная бактериальная инфекция, хорошо поддающаяся стандартным методам лечения.
Среднетяжелые формы характеризуются частыми рецидивами локализованной гнойной инфекции, ОРВИ, рецидивирующей инфекцией ротовой полости (ОГС, язвенно-некротический гингивит).

Рис. 1. Язвенно-некротический гингивит
Тяжелые нейтропении сопровождаются выраженной интоксикацией, лихорадкой, частыми тяжелыми бактериальными и грибковыми инфекциями, некротическими поражениями слизистых, реже кожи, деструктивными пневмониями, повышенным риском развития сепсиса и высокой летальностью при неадекватной терапии[1].
Клиника иммуноаллергического агранулоцитоза протекает остро или подостро, хотя наблюдаются и хронические случаи. Заболевание развивается у людей среднего возраста, чаще у женщин. После приема лекарства, к которому организм сенсибилизирован, появляется лихорадка с ознобом, в редких случаях крапивница, отек типа Квинке. У больных возникают некрозы и язвы на слизистой оболочке губ, ротовой полости, десен, миндалин, глотки. Нередко к некротическим изменениям присоединяется грибковая инфекция. Наблюдается местное увеличение периферических лимфатических узлов, особенно шейных, связанное с язвенно-некротическим процессом[7].
Особенности стоматологического статуса
1. В полости рта зубы покрыты налетом, десна гиперемирована, затем по краю десны появляется некротический налет.
2. Некроз может распространяться на слизистую щек, преддверия полости рта, неба, иногда некротизируются целые десневые сосочки, десна утрачивает фестончатый вид.
3. После удаления зловонного серо-грязного налета в большинстве случаев обнажается кровоточащая язва. Процесс усугубляется наличием «капюшонов» в области прорезывающихся зубов, откуда некроз распространяется на ретромолярные участки слизистой и миндалины.

Рис. 2. Кровоточащая язва при нейтропении
4. Некрозы имеют ареактивный характер, язвы четко ограничены от окружающей ткани, клеточная реакция ослаблена. В своевременной диагностике решающим фактором является исследование крови. Общее лечение проводит гематолог: выявление и устранение причины, переливание крови[15].
Стоматологическое лечение детей с нейтропенией
• Стоматологическое лечение проводят при уровне: нейтрофилы ˃1×109 /л, тромбоциты 80×109
• Профилактическая терапия антибиотиками перед стоматологическим вмешательством по согласованию с гематологом.
• Профилактика заболеваний полости рта и регулярное обследование (1 раз в 3 месяца), диспансеризация.
• Антисептическая обработка полости рта до и во время стоматологического вмешательства (0,05 % хлоргексидин).
• Удаление зубов с поражением пульпы.
• Системное и местное применение противогрибковых и противовирусных средств (назначает лечащий врач) [14].
2. Проявления лейкозов в полости рта
Лейкоз – это системное заболевание белой крови, характеризующееся прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения с резким преобладанием процессов пролиферации над процессами дифференциации клеток крови. В молодом возрасте чаще наблюдаются острые, а в старшем - хронические лейкозы. Этиологическим фактором могут служить опухолевый процесс, ионизирующая радиация, действие токсинов. Рассматривается также вирусная природа заболевания[10]. HYPERLINK "https://connect.ok.ru/offer?url=https%3A%2F%2Fmapapama.ru%2Fwomens_health%2Fdiseases-womens_health%2Fzabolevanie-krovi-proyavleniya-v-polosti-rta" \t "_blank"
Лейкозы делятся в зависимости от поврежденных клеток на:
Лимфобластный лейкоз (когда будут отсутсвовать нормальные лимфобласты, то есть в последующем Т-, В- лимфоциты)
Миелоидный лейкоз (затрагивает миелобласты, которые должны бы превратиться в эозинофилы, базофилы и нейтрофилы) [12].
У детей чаще встречаются острые формы лейкозов.
1. В додиагностический период первыми частыми симптомами болезни являются: повышение температуры тела до 37–38°С, снижение аппетита, вялость, боли в костях и суставах, кровоточивость десен, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, легкая их ранимость

.
2. Иногда заболевание выявляется случайно по результатам крови, когда дети обращаются за помощью по поводу травм, профилактических осмотров, длительных кровотечений после удаления зуба и др.[3].
Слизистая оболочка является первым местом, где клинически можно увидеть и определить, что, есть подозрение на лейкоз, потому что слизистая оболочка полости рта имеет интенсивное кровоснабжение. И все изменения слизистой напрямую связаны с изменением либо количества форменных элементов крови (чаще снижение числа), либо появлением в крови опухолевых клеток.  Два этих процесса могут идти параллельно друг другу.

2.1 Проявление острого лейкоза на слизистой оболочке полости рта
Проявление острого лейкоза на слизистой оболочке полости рта имеет несколько клинических признаков/синдромов.
Анемический синдром
Анемический синдром при остром лейкозе проявляется на слизистой оболочке полости рта бледностью слизистой оболочки;
Геморрагический синдром
Геморрагический синдром на слизистой оболочке полости рта проявляется длительным кровотечение при удалении зуба, кровотечением десны при чистке зубов, спонтанными кровотечениями с образованием единичных либо множественных геморрагий[5].
Инфекционно – воспалительный синдром
Инфекционно – воспалительный синдром включает несколько заболеваний. То есть при наличии острого лейкоза у пациента может быть обнаружен:
Язвенно – некротический стоматит,
Простой герпес,
Кандидоз полости рта;
Афтоз Сеттена.
Язвенно – некротические процессы про остром лейкозе имеют некоторые особенности.
Особенностью некротических процессов при остром лейкозе является склонность к распространению на соседние участки слизистой с образованием обширных болезненных язв, с неровными контурами, покрытых серым или грязно-серым, часто зловонным налетом, после удаления которого, обнажается кровоточащая поверхность. Реактивные изменения вокруг язв выражены слабо[16].
Характерными местами локализации изъязвлений являются места повышенной травматизации слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, боковых поверхностей языка и др.
Язык становится отечным, покрывается бурым налетом, нередко на кончике и боковых поверхностях его появляются язвы. Вначале развития язвеннонекротических изменений в полости рта отмечается гиперсаливация, затем гипосаливация за счет прогрессирования дистрофических процессов в слюнных железах. Некрозы нередко располагаются в зонах лейкемических инфильтратов. При наличии травмирующего фактора возможно профузное кровотечение.
Герпетический стоматит развивается у каждого второго ребенка больного ОЛЛ и может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Как правило, это рецидивы хронической герпетической инфекции. Реактивация вируса простого герпеса у детей с ОЛЛ происходит на фоне иммунодефицита. В состоянии лейкопении герпетический стоматит развивается в 10 раз чаще, чем вне лейкопении. Тяжелые формы герпетического стоматита развиваются у детей, если лейкоцитов менее 1,0´109, и совпадают с классическим описанием лейкозного некротического стоматита. В таких случаях проявляются особенности клиники герпетического стоматита при ОЛЛ: тяжелое общее состояние ребенка, температура тела 38,5°С, ребенок не пьет, не ест, глотание затруднено[6].

Рис. 3. Герпетический стоматит
У каждого третьего ребенка больного ОЛЛ развивается кандидозный стоматит. Под влиянием иммунодефицита, иммуносупрессивной и противомикробной терапии активизируются грибы рода Candida, приобретающие патогенные свойства[10].
У детей больных ОЛЛ после проведения химиотерапии развивается нередко химиотерапевтический стоматит-мукозит, т. к. слизистые оболочки имеют высокие темпы клеточного деления, то при длительном нахождении в крови высоких концентраций цитостатиков, происходит прямое поражение слизистых оболочек.

Рис. 4. Стоматит-мукозит
Через 1–10 дней введения мукотоксичной ХТ дети отмечают появление привкуса препарата во рту, повышение вязкости слюны, утолщение щек, болезненное открывание рта, неприятное ощущение при приеме кислой, острой пищи. В полости рта при легкой форме определяется диффузный отек, гиперемия СОПР, которые сохраняются в течение 2–8 дней. При среднетяжелой форме на неороговевающей слизистой оболочке полости рта (щек, губ, дна полости рта и мягком небе) появляются белые плоские непрозрачные пленки с блестящей поверхностью в форме лент, овалов. Они четко контурированы на гиперемированной слизистой, легко отслаиваются при потягивании за край, обнажая рыхлую сочную ткань.
В редких случаях возможно появление иней подобного налета на ороговевающей слизистой оболочке десен. Общее состояние ребенка ухудшается: температура тела 37,5°С, вялость, появление боли при открывании рта, приеме пищи[4].
Состояние улучшается лишь после отторжения пленок (через 5–14 суток от начала заболевания). В тяжелых случаях состояние детей продолжает ухудшаться и к 4–12 суткам от начала заболевания становится очень тяжелым: дети не встают с постели, не пьют, не разговаривают, появляются симптомы поражения кишечно-желудочного тракта, гениталий, мочевыводящих путей. Площадь поражения не увеличивается, но становится более глубокой; пленки плотно соединяются с подлежащими тканями, приобретают бугристый вид, окрашены кровью. При попытке снять пленку обнажается язвенная кровоточащая поверхность. Нарушение целостности СОПР при ОМ может обернуться кровотечением - в условиях тромбоцитопении, обусловленных опухолью или, чаще, тем же сеансом ХТ, который стал причиной ОМ с морфологической позиции псевдомембранозный налет является фибринозной пленкой с относительно низким содержанием нейтрофилов. В тяжелых случаях мукозитные язвы могут инфицироваться Herpes simplex, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans и принять более тяжелое течение быть главным фактором риска инфекционных осложнений и гибели пациентов в период иммуносупрессии[12].
Гиперпластический синдром
Гиперпластический синдром при остром лейкозе проявляется в полости рта – гиперпластическим гингивитом. Сначала заболевания отек десневых сосочков увеличивается, со временем коронки зубов могут быть полностью прикрыты гипертрофированными десневыми сосочками.

Рис. 5. Гиперпластический гингивит
Характерно, что в самом начале заболевания в большинстве случаев «набухание» десен более выражено на внутренней (язычной и небной) поверхности, чем на вестибулярной. Этот симптом очень важен при проведении дифференциальной диагностики с банальным гипертрофическим гингивитом[11].
5. Изменение в зубах
Зубы нередко расшатываются за счет лейкозной инфильтрации десен и деструкции альвеолярной кости. В таких случаях дети могут жаловаться на самопроизвольные боли в зубах или в челюсти, усиливающиеся при накусывании на интактные зубы. Боли могут быть обусловлены образованием лейкемических инфильтратов в костях челюстей, периодонте. Установлено, что при остром лейкозе у детей в пульпе зубов могут наблюдаются бластоматозные превращения ретикулоэндотелия[13].
Дифференциальная диагностика острого лейкоза
Дифференциальная диагности острого лейкоза может проводиться с гипо-,авитоминозом витамина С, с гипертрофическим гингивитом у беременных, с язвенно- некротическим гингивостоматитом Венсана.
Гиповитаминоз С сопровождается повышенной слабостью, утомляемость, кровоточивостью десен