Проблема врачебной тайны в онкологии
Введение
Врачебная тайна – многогранное этически-нравственное и юридически-философское понятие, касающееся отношений врача с пациентом и обществом.
Тема, казалось бы, старая. С тех пор, как появилась профессия врача, судьбе этой "главной вещи" как органическая принадлежность следует понятие врачебной тайны. На эту тему проведено немало исследований. Она освящена интеллектом и практикой великих врачевателей – философов. Тайна врача – непреложный принцип, на верность которому присягает любой, взявший на себя тяжкую и прекрасную ношу лечения людей.
Согласно некоторым источникам, это понятие зародилось в Древней Индии, где применительно к доверительным отношениям лекаря и пациента существовал афоризм: "Можно страшиться брата, матери, друга, но врача – никогда!" Почему понадобилось врачебную тайну выделять особо, ведь этические нормы общества предполагают, что каждый порядочный человек должен сохранять тайну, доверенную ему другим. Но поистине практика есть критерий истины. Она и вызвала к жизни это определение, ибо ни одна другая профессия, ни какие бы то ни было другие взаимоотношения между людьми не могут уподобиться отношениям врача и больного.
Врач клянется хранить тайну, за исключением случаев, когда он выполняет обязанности страхового врача или судебно-медицинского эксперта, определяет состояние здоровья человека по запросу властей, обнаруживает заразное заболевание, устанавливает причину смерти, стремится избежать судебной ошибки.
В онкологии вопросы врачебной этики особенно обострены в связи с тяжестью заболевания, сложностью диагностики и лечения. Причем проблема эта нисколько не устаревает с течением времени, так как по различным объективным причинам, несмотря на прогресс науки, даже в развитых странах отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями, а летальность от этих заболеваний прочно занимает второе место, уступая первое лишь болезням сердца и кровеносных сосудов.
Онкология – особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента.
Основные характеристики понятия «врачебной тайны»
1.1 История возникновения врачебной тайны
Представления о врачебной тайне и об ответственности за ее разглашение менялись на протяжении различных исторических этапов развития общества и государства. Одно из первых упоминаний о врачебной тайне мы находим у знаменитого древнегреческого врача Гиппократа. В «Гиппократом корпусе», составленном между 430 и 330 г. до н. э., содержится обязанность по сохранению врачебной тайны: «Что бы при лечении, а также вне лечения, я ни увидел и ни услышал касательно жизни людей такого, чего болтать не следует, о том я умолчу, считая все это постыдным для разглашения»1. Между тем, несмотря на то что обязательство о сохранении врачебной тайны содержалось в «клятве Гиппократа», юридическая ответственность за нарушение этого обещания длительное время отсутствовала.
В Энциклопедическом словаре Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона анализируются положения германского, венгерского, французского законодательства XIX в. о различных видах обязательных, или профессиональных, тайн, среди которых, помимо тайны исповеди, торговой, адвокатской тайн, указана и тайна врачебная. [9]
Авторы объясняют необходимость сохранения врачебной тайны тем, что врачебная деятельность в различных своих проявлениях не только дает возможность узнавать обстоятельства, составляющие личную или семейную тайну, но даже в некоторых случаях обусловливается раскрытием последней.
При этом справедливо отмечается, что оглашение врачебной тайны ввиду условий общежития, общественной нравственности, господствующих предрассудков и т. д. может сопровождаться самыми тяжелыми последствиями для тех, кто считает необходимым для себя ее соблюдение
Исследователи указывают, что французским, бельгийским, венгерским, голландским и германским уголовными уложениями была установлена ответственность «...для врачей, хирургов, помощников их, аптекарей, повивальных бабок и других членов медицинского персонала за оглашение или открытие третьим лицам вверенной им или узнанной ими по обязанностям их звания тайны, когда закон или требование судебной власти не дает им на то права».
Авторы разделяют позиции, встречавшиеся в литературе и судебной практике того времени, по порядку и пределам действия врачебной тайны, выделяя при этом три основные точки зрения.
Первая полагает врачебную тайну безусловной, при этом в качестве примера обязанности хранения безусловной тайны приводится практика французского кассационного суда и большинства французских и бельгийских врачей, которые требовали сохранения врачебной тайны, считая ее плодом договора больного с врачом (причем П. Бруардель, знаменитый представитель парижской школы судебной медицины, не допускал нарушения этого договора даже с согласия больного). [1]
Врач считался подлежащим уголовной ответственности даже в случае обнародования им сведений о болезни умершего, какими бы побуждениями, хотя бы и чисто научными, он при этом ни руководствовался (известен процесс доктора Ватле, опубликовавшего в печати в свое оправдание против обвинений историю болезни художника Б. Лепажа).
Вторая точка зрения, выделяемая Брокгаузом и Ефроном, допускает раскрытие врачебной тайны «...в целях ограждения неповинных лиц при заразных болезнях или для разработки научных вопросов». Такой взгляд на исследуемую проблему находит отражение в германской судебной практике и трудах некоторых юристов и врачей.
Третья, компромиссная, позиция требует медицинского освидетельствования лиц, вступающих в брак, «...подобно освидетельствованию для исполнения воинской повинности и для заключения договора о страховании жизни»5. Как указано в работе, такая точка зрения на врачебную тайну «...в интересах будущих поколений и ввиду вредного влияния наследственности» была закреплена в законодательстве некоторых североамериканских штатов, а также учитывалась в практике многих известных медиков.
При этом особенное значение по отношению к определению, когда врач может считать себя нравственно и юридически свободным от сохранения обнаруженной им или сообщенной ему врачебной тайны пациента, имеют случаи психических и венерических заболеваний, которые могут приобрести существенное значение, например, при заключении гражданско-правовых договоров, в бракоразводном процессе и т. п.
В связи с этим весьма интересным представляется суждение авторов о том, что пределы хранения врачебной тайны простираются до смерти больного. При этом в качестве исключения указываются случаи, когда огласка тайны может повредить родственникам больного или его семейному благополучию. [5]
Между тем запрет посмертного обнародования сведений, составляющих врачебную тайну, не может быть безусловным, в частности по отношению к общественным деятелям, поскольку неоглашение информации, составляющей врачебную тайну, может идти вразрез с «законным желанием современников и потомства знать причины их смерти и разрешить сомнения, возбуждаемые противоречивыми толками».
Российское законодательство о врачебной тайне
Понятие врачебной тайны и ответственности за ее разглашение нашло отражение и в российском законодательстве. Так, ст. 541 Уложения о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г. предусматривала наказание за разглашение профессиональной или служебной тайны, к которым относилась и врачебная тайна.
Статья 1228 Устава уголовного судопроизводства 1864 г. предусматривала особый порядок расследования уголовных дел, связанных с нарушением норм врачебного устава специальными субъектами — «лицами медицинского или фармацевтического звания». Материалы предварительного следствия по таким делам подлежали обязательной экспертизе врачебной управы, а в случаях, когда нарушение было более серьезное и влекло за собой запрещение практики, закрытие аптеки, а также в случаях обвинения государственного служащего — обязательной экспертизе медицинского совета.
В советский период развития отечественного законодательства нормы о врачебной тайне, относившие к таковой сведения о болезнях, обследованиях, содержались в ст. 16 Основ законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении.
Отметим, что характерной для того периода являлась позиция (сторонником и одним из ярких представителей которой являлся С.Н. Семашко), предполагавшая полный отказ от врачебной тайны. Однако указанный взгляд не нашел поддержки у законодателя, хотя многие исследователи того времени отмечали, что отношение к врачебной тайне тогда носило исключительно декларативный характер. [6]
С проведением судебной реформы начала 1990-х гг. и принятием Конституции РФ 1993 г. существенным образом изменились конституционные принципы осуществления правосудия. Человек, его права и свободы были объявлены высшей ценностью, гарантии прав граждан получили закрепление как в Конституции, так и в отраслевом законодательстве. При этом изменения коснулись и гарантий врачебной тайны.
Положения о врачебной тайне получили закрепление в ряде статей Федерального закона от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В ст. 13 указанного закона содержится определение врачебной тайны и пределы ее действия.
Статья называется «Соблюдение врачебной тайны» и содержит следующие положения:
«1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных ч. 3 и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях
Зарегистрируйся, чтобы продолжить изучение работы
. [4]
4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений п. 1 ч. 9 ст. 20 настоящего Федерального закона;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с п. 2 ч. 2 ст. 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного ч. 2 ст. 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом».
В статье 73 закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» перечислены обязанности медицинских работников и фармацевтических работников, среди которых содержится обязанность соблюдать врачебную тайну. При этом статьи 13, 73 указанного закона вступили в действие с первого января 2012 года и, как видно, отразили не только многие положения ранее действовавшего зарубежного и российского законодательства, но и закрепили новые, в том числе уголовно-процессуальные, гарантии сохранения в тайне сведений, полученных при осуществлении врачебной деятельности.
Проблема врачебной тайны в онкологии
2.1 Понятие онкологии
Злокачественные опухоли – одна из самых значимых медицинских и общественных проблем как в России, так и в большинстве стран мира. Онкологические заболевания в России ежегодно уносят почти 300 000 жизней, а число заболевших за год приближается к 600 000. Уже сейчас на протяжении жизни каждый 4-й россиянин рискует заболеть раком, а каждый 9-й погибнет от него. С учетом роста заболеваемости шанс увидеть болезнь у кого-то из «ближнего круга» приближается к 100%. И хотя онкологам России удается спасти более половины из заболевших, соотношение между заболевшими и умершими от онкологических заболеваний в нашей стране значимо хуже, чем в развитых странах. Надежда на то, что онкологи России в одиночку смогут решить проблему – беспочвенна. Как показывает опыт более успешных на этом поприще стран – правительство, общество, бизнес, средства массовой информации – все должны быть вовлечены в этот процесс. Необходимо понимать, что ни положение в обществе, ни деньги, ни связи не смогут решить накопившиеся проблемы в один момент, когда диагноз «рак» превратится из абстрактной в личную беду. [3]
Если эти цифры соотнести с населением городов, то за год «заболевает» город, сопоставимый по числу жителей с Махачкалой или Владивостоком, а число умерших почти равно населению Якутска. От одного лишь рака молочной железы за год умирает столько же людей, сколько их гибнет во всех дорожно-транспортных происшествиях (около 23 000 в год). К сожалению, приходится признать, что проблеме онкологии уделяется несопоставимо меньше общественного внимания, чем тем же дорожно-транспортным происшествиям. При этом онкологическая заболеваемость растет, и растет весьма быстрыми темпами. Так, за предшествующие 10 лет она увеличилась более чем на 20%. И хотя рост заболеваемости наблюдается в большинстве стран мира, основным различием между странами с эффективной системой онкологической помощи и странами, не уделяющими достаточного внимания онкологии, является динамика смертности от злокачественных опухолей. В странах, серьезно воспринимающих проблему и выделяющих на ее решение достаточно ресурсов, на фоне растущей заболеваемости отмечается снижение смертности от злокачественных опухолей. Увы, при сопоставлении показателей заболеваемости и смертности Россия находится гораздо ближе к бедным странам Африки и Азии. При сохраняющемся росте заболеваемости нам за последние годы удалось лишь стабилизировать смертность.
Сухие цифры статистики лишь на первый взгляд выглядят далекими от повседневной жизни обычного жителя страны, напрямую не связанного с медициной и онкологией. Проблема рака для очень многих в любой момент может превратиться из абстрактной в очень и очень личную. Согласно данным статистики, если текущая ситуация не изменится, то на протяжении жизни каждый 4-й россиянин рискует заболеть раком, а каждый 9-й погибнет от него. С учетом роста заболеваемости шанс увидеть болезнь у кого-то из «ближнего круга» приближается к 100%. Сейчас количество людей, живущих с диагнозом «рак» (излеченных или борющихся с болезнью в настоящее время), в РФ приближается к 3,5 миллионам (около 2,3% населения страны). К счастью, за последние десятилетия рак перестал быть однозначно фатальным заболеванием. Если еще относительно недавно шанс на излечение имели лишь немногие пациенты, опухоли у которых выявлялись на ранних стадиях и могли быть полностью удалены хирургически, в настоящее время онкологам России удается спасти более половины из заболевших раком россиян. Это лучше всего свидетельствует о том, что в стране есть квалифицированные специалисты-онкологи, а в их руках имеются средства для борьбы со злокачественными опухолями: методы для их профилактики, раннего выявления и эффективного лечения. Однако, к сожалению, соотношение между заболевшими и умершими за год от онкологических заболеваний в нашей стране значимо хуже, чем в развитых странах.
В настоящий момент выявлен ряд факторов, воздействие которых приводит к повреждению генетической информации клетки, и развитию злокачественных опухолей. Наиболее известными из них являются курение и ионизирующая радиация. В отношении борьбы с курением в нашей стране сейчас развернута жесткая, но необходимая кампания, включающая информирование населения, различные ограничительные меры, делающие курение непривлекательным, неудобным и дорогим. Как показывает опыт стран, начавших подобные кампании значительно раньше, с течением времени это приводит к существенному сокращению смертности от многих заболеваний, ассоциированных с курением. От контакта с радиацией нас защищает система безопасности и мониторинга, значительно усовершенствованная после Чернобыльской катастрофы. Однако существует много других опасных и потенциально предотвратимых канцерогенных воздействий, борьбе с которыми в нашей стране уделяется гораздо меньше внимания – ожирение, гиподинамия, стремление к загару, злоупотребление алкоголем, некоторые вирусные и бактериальные инфекции. К сожалению, об их канцерогенном влиянии и необходимости избегать их воздействия практически не говорят. [2]
Бытует мнение, что рак — это болезнь пожилых. С одной стороны, это действительно так – пик заболеваемости многими опухолями приходится на пожилой возраст, а средний возраст заболевших раком в нашей стране составляет 64 года. Причина этого очевидна: чем дольше живет человек, тем дольше он контактирует с канцерогенами, тем больше циклов деления проходят его клетки, увеличивая шанс на случайную или индуцированную ошибку при копировании генетической информации. Однако опухоли могут встречаться в любом возрасте: ежегодно в стране заболевает около 4.000 детей и подростков в возрасте 0 до 17 лет, а в возрасте до 40 лет, который в настоящее время считается границей категории «молодые взрослые», ежегодно заболевает ~31.000 человек. Каждый год в России от онкологических заболеваний погибает около 9.000 человек моложе 40 лет.
2.1.1 Способы лечения онкологии
Несмотря на явную привлекательность по «силе воздействия» и относительную дешевизну, оба вышеперечисленных метода – хирургия и лучевая терапия имеют один существенный недостаток – они обладают лишь локальным (местным) воздействием на опухоль. А опухоль, даже совсем небольшая, уже может дать микроскопические отсевы (микрометастазы) в отдаленные органы и ткани, т.е. иметь системный характер. Именно метастазы являются основной причиной смерти онкологических больных. И если хотя бы несколько жизнеспособных опухолевых клеток останутся в организме пациента после операции или облучения это неминуемо приведет к неудаче лечения – рецидиву (возврату) болезни.
Применение локальных методов лечения при наличии определяемых метастазов в большинстве случаев вообще лишено смысла. Таким образом, хирургия и лучевая терапия, оставаясь базисом лечения большинства опухолей, все же практически исчерпали потенциал «стратегического» развития. Они будут улучшаться технологически – операции станут менее «кровавыми» и травматичными, более простыми в исполнении, но модификации в области хирургии и лучевой терапии уже вряд ли смогут привести к «революционному» улучшению результатов лечения. [7]
В связи с тем, что опухоли чаще являются «системной» болезнью (даже при исходно, казалось бы, ограниченных стадиях), дальнейший прогресс в их лечении, скорее всего, будет обусловлен именно системной терапией. Данный вид лечения сравнительно долго воспринимался как «вспомогательный», однако сейчас стало очевидным, что добавление лекарственного метода к хирургии при ранних стадиях зачастую спасает не меньше жизней, чем сама хирургия
50% реферата недоступно для прочтения
Закажи написание реферата по выбранной теме всего за пару кликов. Персональная работа в кратчайшее
время!
Задать вопрос
на новый заказ в Автор24. Это бесплатно.
