Особенности суицидального поведения у женщин с послеродовой депрессией

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время депрессивные состояния являются одной из важнейших проблем нашего общества. В первую очередь это связано с ростом депрессивных заболеваний в настоящее время.
Послеродовая депрессия-это депрессия, которая возникает после родов. В последние годы проблема послеродовой депрессии является одной из самых острых медицинских тем-особенно в западных странах. Специалисты пытаются найти ответы на вопросы: в чем причина такого психического состояния, как его можно предотвратить?
Актуальность изучения депрессивных расстройств послеродового периода обусловлена их высокой распространенностью, влиянием материнской депрессии на развитие ребенка, а также возможностью суицидальных действий у рожениц.
Кроме того, данная проблема актуальна в связи с тем, что выявление и лечение депрессии в нашей стране затруднено в силу культурно-исторических особенностей. Это делает очень важным более глубокое изучение причин, приводящих к депрессивным состояниям в современном обществе. Все это свидетельствует об актуальности и приоритетности выбранного направления исследований. Ее результаты, на наш взгляд, будут способствовать более эффективному изучению депрессивных состояний и, в частности, послеродовой депрессии, а также их диагностике и созданию оптимальной системы психологической адаптации к стрессовым условиям в современном обществе.
Более того, изучение психологии материнства является одним из малоразвитых направлений отечественной науки. Материнство - одна из социальных ролей женщины, поэтому даже если потребность быть матерью биологически присуща, социальные нормы и ценности оказывают решающее влияние на ее содержание и проявление в каждой отдельной женщине.
Исследованием проблем депрессивных состояний, в том числе и послеродовой депрессии, занимались следующие ученые: Е. С. Авербух, А. Б. Холмогорова, С. Н. Мосолов, О. П. Вертоградова, И. Л. Первова, Т. Ф. Пападопулос, Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко, Д. А. Авдеев, Э. Б. Дубницкая, А. Б. Смулевич, Г. В. Скобло, Р. Ю. Дубовик, Г. Г. Филиппова и др.
Цель исследования: изучить особенности суецидального поведения у женщин с послеродовой депрессии


ОСОБЕННОСТИ СУЕЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЖЕНЩИН С ПОСЛЕРОДОВОЙ ДЕПРЕССИИ

1.1 Феноменология депрессии

Депрессия-это расстройство настолько распространенное, что его иногда называют" простудой " среди психических заболеваний. Каждый из нас в какой-то момент был подавлен. "Я в депрессии", - иногда говорят совершенно здоровые люди, когда они чувствуют себя подавленными из-за планов, которые важны для них и которые провалились. Несмотря на печальные чувства, люди продолжают жить своей повседневной жизнью. Напротив, страдающие депрессивным расстройством испытывают отчаяние и беспомощность, которые одолевают их в течение длительного времени, поэтому оно не проходит, и, как правило, значительно нарушает способность человека мыслить и действовать адекватно, что не может не сказаться на его работе и общении с людьми.
Депрессия в ее различных клинических вариантах признается одной из основных причин инвалидности и занимает четвертое место среди всех заболеваний в Интегративной оценке бремени, которое общество несет в связи с ними.
Депрессия, как правило, признается одним из старейших и наиболее распространенных расстройств, выявленных. По данным Американской Ассоциации психиатров, было установлено, что каждый десятый человек так или иначе в своей жизни испытывал депрессивное состояние.
По распространенности они являются бесспорными лидерами среди других психических расстройств. Исследования во всех странах мира показывают, что депрессия, как и сердечно-сосудистые заболевания, становится самым распространенным заболеванием нашего времени. Это распространенное заболевание, от которого страдают миллионы людей. По данным различных исследователей, он поражает до 20% населения развитых стран. Депрессивные расстройства являются важными факторами риска возникновения различных форм химической зависимости и в значительной степени осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний. Наконец, депрессивные расстройства являются основным фактором риска самоубийств, среди которых наша страна занимает одно из первых мест.
Депрессия дорого обходится обществу. Если учесть потери в производительности труда, вытекающие из текучести кадров и стоимости медицинского обслуживания, депрессия обходится американцам в $ 43,7 млрд ежегодно (образовательная программа по депрессивным расстройствам, материалы WPA). Американские эксперты подсчитали, что ежегодная заболеваемость депрессией обходится обществу в 156 миллионов дней потерянного рабочего времени.
Депрессия может возникать как как самопроизвольное расстройство (даже если оно крайне выражено, индивид может в конечном итоге выйти из этого состояния самостоятельно без какого-либо внешнего вмешательства), так и как повторяющееся (большинство людей, однажды пережив депрессивное состояние, отмечают его по крайней мере одно возвращение).
Примерно для 25-30% людей с выявленной депрессией характерно ее хроническое течение с незначительными проявлениями или даже бессимптомное.
Депрессия-это часто повторяющееся расстройство. Около 20-30% больных дают частичную ремиссию с остаточными симптомами. Однако 30% заболевают снова в течение года и от 70 до 80% страдают по крайней мере одним последующим эпизодом заболевания. Недавнее британское 10-летнее катамнестическое исследование показало, что у 67% были рецидивы со значительными остаточными симптомами. В одном из немногих исследований амбулаторных пациентов в Нидерландах 41% рецидивов приступа был обнаружен через 5 лет. Считается, что большинство неблагоприятных исходов обусловлены естественным течением заболевания, а не недостатками лечения.
Определение депрессии относится к различным сферам, объединяя неоднородные явления:
пониженное настроение;
умственно-речевое торможение;
моторная заторможенность.
В связи с тем, что некоторые из этих признаков также имеют не абсолютное значение (например, депрессия может также выражаться в моторном возбуждении и возбуждении), некоторые исследователи ищут ядерное расстройство.
В то же время ряд исследователей все еще выделяют три уровня, на которых проявляется депрессия: аффективный, идейный и моторный.
Итак, депрессия-это аффективное состояние, характеризующееся негативным эмоциональным фоном, изменениями в мотивационной сфере, когнитивных представлениях и общей пассивностью поведения.
Степень депрессивных симптомов варьируется от незначительных изменений настроения до серьезных психотических расстройств, которые могут привести к самоубийству, тем самым увеличивая риск смерти для лиц с соматическими и физическими недостатками.
По степени тяжести психопатологи выделяют три уровня депрессивных расстройств:
– первый характеризуется наличием изолированного симптома, выраженного в неприятном аффективном состоянии, именуемом грустью.;
– второй относится к клиническим синдромам и включает в себя ряд признаков и симптомов, частота которых варьируется (на этом уровне речь идет о депрессии, которая имеет аффективные, когнитивные, поведенческие, мотивационные и вегетативные признаки и симптомы);
– третий наиболее сложный уровень связан с нозологическими расстройствами и предполагает наличие не только обычных симптомов, но и определенного соотношения в причинах, прогнозе, терапевтических предпосылках и особенно в этиологии.

Преходящие состояния печали довольно распространены и типичны для большинства людей в тот или иной период жизни. Депрессия как синдром встречается реже, но, тем не менее, остается довольно распространенной формой психопатологического дистресса. Депрессия как выраженное нозологическое расстройство встречается еще реже, но это одна из преобладающих форм психопатологических расстройств.
Различаться:
1.функциональные состояния депрессии, которые возможны у здоровых людей в рамках нормального психического функционирования;
2.патологическая депрессия является одним из основных психических синдромов.
В литературе существуют различные способы классификации депрессий.
Так, в соответствии с причинами депрессии могут быть психологически понятные ("адекватные"), обусловленные определенными жизненными обстоятельствами (реактивная депрессия), и" неадекватные " (по выраженности, длительности, наличию психотических черт), не выводимые из существующей жизненной ситуации, т. е. не связанные с экзогенными факторами (эндогенная депрессия).
Эндогенные депрессии протекают преимущественно в рамках маниакально-депрессивного психоза и подразделяются на 2 основные формы – биполярную (при чередовании с маниакальными фазами) и монополярную или униполярную (при наличии только депрессивных фаз). В англо-американской литературе также принято различать первичные и вторичные депрессии. Последние могут быть связаны с различными соматическими заболеваниями, органическими факторами, в том числе медикаментозными.
Некоторые авторы делят депрессию на простую, или мономорфную, и сложную, или полиморфную, что также имеет важное прогностическое значение для терапии.
В настоящее время существует около десятка классификаций (линейная, древовидная, структурная, феноменологическая, Многоосевая, патогенетическая и др.) депрессивных состояний. Но ни одна из них в полной мере не отражает реального многообразия клинических проявлений депрессии и сложного переплетения этиопатогенетических факторов, ее формирующих.
Оригинальная систематика депрессии была предложена К. Леонардом. Он выделил депрессию бедности участия (близкую к анестезирующему варианту), депрессию неопределенности (наличие депрессивных представлений о взаимоотношениях, иллюзий, галлюцинаций), депрессию самоистязания (преобладают заблуждения самоуничижения, самообвинения и другие депрессивные идеи); суетливую депрессию (близкую к тревоге) и ипохондрическую депрессию (преобладают ипохондрические переживания, идеи и сенестопатии).
Среди отечественных таксономистов синдромов наиболее распространенной классификацией была Е

. С. Авербух, выделявшая: 1) меланхолический, 2) тревожно-депрессивный, 3) астено-депрессивный, 4) деперсонализационно-депрессивный, 5) обсессивно-депрессивный и 6) депрессивно-ипохондрический синдромы.
Т. Ф. Пападопулос в соответствии со своей структурно-динамической концепцией дает следующую типологию депрессивных приступов типичного кругового психоза: 1) циклотимические депрессии; 2) простые круговые депрессии; 3) бредовые круговые депрессии; 4) парафренно-депрессивные круговые атаки.
О. П. Вертоградова делит депрессии на тревожные, тоскливые, апатичные и недифференцированные в зависимости от ведущего аффекта. Если депрессивного аффекта нет, но есть другие признаки депрессии, диагностируется маскированная депрессия. Расстройства в двигательной или мыслительной сферах имеют соответствующее значение. по этому критерию различают формы депрессии, которые являются заторможенными, возбужденными, смешанными или комплексными (при сочетании с торможением и возбуждением) и диссоциированными (при отсутствии нарушений в идеомоторной сфере).
Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко выделяют 4 основных депрессивных синдрома: тревожно-депрессивный, меланхолический, анергический и депрессивно-деперсонализационный.
На сегодняшний день среди психологических концепций депрессии актуальными остаются три основные теоретические модели, к которым в той или иной степени тяготеет большинство эмпирических исследований: психоаналитическая, поведенческая и когнитивная. Каждый из этих подходов фокусируется на определенном аспекте расстройства, игнорируя другие. Таким образом, аналитическая терапия фокусируется главным образом на детских травмах; поведенческая терапия фокусируется на устойчивых реакциях, которые возникают из механизма условно-рефлекторной коммуникации; а когнитивная терапия фокусируется на дисфункциональных паттернах мышления.
Современные официальные классификации-международная МКБ-10 и американская DSM-IV-используют операционные диагностические критерии, которые фокусируются больше на синдромном, чем на нозологическом подходе.
Мы приняли 10-ю редакцию международной классификации болезней МКБ-10, в которой есть категория "Аффективные расстройства настроения" (F3) для диагностики и систематики депрессивных состояний.
В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается: вариантам течения депрессии (F32 – F34), тяжести депрессии (легкая, умеренная, тяжелая) и наличию дополнительных симптомов (соматических и психотических).
В каждом случае выделяются подкатегории: 1) по степени тяжести; 2) по наличию соматических симптомов; 3) по наличию психотических симптомов а) конгруэнтного или б) неконгруэнтного настроения. Существуют также категории для неопределенных расстройств.
Так называемые "соматические" симптомы (иначе определяемые как витальные или биологические) имеют здесь особое клиническое значение и связаны с нарушениями физиологических функций. Например, просыпаясь утром на 2 и более часа раньше обычного, отмечается снижение аппетита, потеря массы тела.
Психотические симптомы включают бред, галлюцинации или депрессивный ступор. Заблуждения часто имеют сюжет греховности обнищания, грозящего несчастьями, за которые больной несет ответственность. Слуховые галлюцинации обычно встречаются в виде обвиняющих или оскорбляющих голосов, а обонятельные-в виде запахов гниющей грязи или плоти. Тяжелая психомоторная задержка может перейти в ступор.
Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория "депрессивный эпизод" - большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия.
Основные симптомы:
снижение настроения (по сравнению с нормой);
отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы:
сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);
мрачное и пессимистическое видение будущего;
идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства.
Давайте более подробно рассмотрим формы, в которых проявляется депрессивное расстройство.
Монополярная депрессия (крупная или клиническая депрессия) является наиболее распространенной формой депрессивного расстройства. Слово монополяр относится к наличию одной крайней позиции - "полюса" - в диапазоне эмоций, который характеризуется, соответственно, только одним-грустным, подавленным-настроением. Как правило, это непроходимое чувство грусти или полной безрадостности, бессонница, неспособность сосредоточиться, забывчивость, снижение аппетита, боль в разных местах, возникает тяжелое чувство глубокой душевной боли-меланхолия. В этом состоянии человек считает себя никчемным, неспособным что-либо сделать, и его положение безнадежно. Самооценка падает.
У большой депрессии есть несколько менее распространенных форм, так называемые ее подтипы. Это психотическая депрессия (помимо симптомов самой депрессии развиваются бред и галлюцинации, резко возрастает угроза самоубийства, необходимо немедленно госпитализироваться), атипичная депрессия (наблюдается смешанная картина симптомов, характерных для большой депрессии и атипичных "атипичных"), послеродовая депрессия, послеродовой психоз и предменструальное дисфорическое расстройство."
Дистимия, или, как ее еще называют, малая депрессия,-это длительная форма депрессивного расстройства, характеризующаяся непроходимым чувством безрадостности.
Термин "дистимия" в официальной международной классификации психических и поведенческих расстройств определяет хронические (длящиеся не менее двух лет) депрессии, протекающие на непсихотическом уровне с минимальной степенью выраженности аффективного расстройства. Даже в периоды обострения таких депрессий наблюдаются не только бредовые, галлюцинаторные и/или ступорозные проявления, но и симптомы стойких представлений о вине, суицидальных мыслей и попыток, отчетливое психомоторное торможение или возбуждение. Дистимия известна с середины XIX века. Однако до недавнего времени этим термином называли "психогенно обусловленные легкие формы депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми явлениями или ипохондрически-сенестопатическими явлениями", что полностью соответствует определению невротической депрессии. Однако, хотя дистимия в значительной степени совпадает с невротической депрессией, эти понятия не являются синонимами. В отличие от традиционного нозологического понимания невротической депрессии как чисто психогенного заболевания, понятие "дистимия" является синдромальным.
В состоянии дистимии человек мрачен-всегда или почти всегда. В мыслях преобладают тревога, чувство вины, уверенность в себе, заторможенность, любые события и обстоятельства жизни воспринимаются только как неудачи, самоосуждение и др. Течение дистимии длится долгие годы. Мрачное настроение, присущее дистимии, приводит к напряженности в семье, в супружеских отношениях и в профессиональной сфере.
Через два года к дистимии могут присоединяться более выраженные депрессии. В таких случаях говорят о двойных депрессиях, которые наблюдаются в течение жизни более чем у 2/3 больных дистимией.
Варианты течения дистимии:
дистимия с единственным большим депрессивным эпизодом (двойная депрессия);
дистимия с повторными большими депрессивными эпизодами (двойная депрессия);
дистимия без большого депрессивного эпизода («чистая» дистимия).
Клиническая картина и течение: основные симптомы представлены нарушениями сна (бессонница или повышенная сонливость) и аппетита (снижение аппетита или переедание), снижением активности, низкой самооценкой, затруднением концентрации внимания и принятия решений, чувством безнадежности, неспособностью испытывать удовольствие, потерей потребности в общении. Выраженная психомоторная отсталость, идеи вины, суицидальные мысли и поступки наблюдаются редко.
Отсюда следует, что дистимия, возникающая с преобладанием жалоб на общее недомогание, неглубокий, короткий сон или чрезмерную сонливость, вялость, утомляемость, чаще встречается в общемедицинской практике и не попадает в поле зрения психиатра. Более того, известно, что даже специализированная психиатрическая помощь при дистимии осуществляется в основном амбулаторно; соотношение пациентов, получающих стационарное лечение, к тем, кто не нуждается в госпитализации, составляет 1:8.
Различают первичную и вторичную дистимию, а также дистимию с ранним и поздним началом. Первичная или "чистая" дистимия не связана с каким-либо предшествующим психическим расстройством и обычно начинается в раннем возрасте (до 21 года). Вторичная дистимия начинается на фоне уже имеющегося психического или соматического заболевания. У некоторых пациентов более выраженные депрессивные эпизоды могут быть наслоены на дистимическое расстройство. Такие случаи были обозначены как "двойные" депрессии, которые также характеризуются хроническим течением, склонностью к частым рецидивам "больших" депрессивных эпизодов и резистентностью к терапии. По данным литературы, полноценная ремиссия наступает только у 3% больных, в остальных случаях всегда имеется дистимический симптом различной степени выраженности между эпизодами. В прошлом дистимию лечили в основном с помощью психотерапии, чаще всего с помощью психоанализа. Другими методами психотерапии этого расстройства являются когнитивная, поведенческая и межличностная психотерапия. Многие врачи считают, что лучшей схемой лечения по-прежнему является сочетание психотерапии с медикаментозными средствами-антидепрессантами.
Сезонное аффективное расстройство - это форма депрессии, которая возникает строго в определенное время года