Особенности организации медсестринского ухода у пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозом

Введение

Эпидемиологическая ситуация с острым панкреатитом за последнее десятилетие сложилась неблагоприятно[10].
Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растет в структуре хирургических заболеваний брюшной полости, а за последние двадцать лет она увеличилась в 40 раз и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита.
У 30% больных острым панкреатитом течение заболевания осложняется некротическим панкреатитом, который возникает при поражении большой массы поджелудочной железы, развитии шока, полиорганной недостаточности. У 70% больных очаги некроза инфицированы. Общая смертность при остром панкреатите составляет 20% [17].
Острый панкреатит встречается у мужчин молодого и среднего возраста и часто приводит к инвалидности и снижает работоспособность организма.
С внедрением новых методов обследования, хирургических процедур и интенсивной терапии возрастает потребность в более тщательном и компетентном наблюдении и уходе за пациентами с острым панкреатитом.
Таким образом, актуальность выбранной темы заключается в том, что сестринский уход является неотъемлемым элементом успешного выздоровления пациентов с острым панкреатитом. Важно, чтобы медсестра знала клинические проявления острого панкреатита, была в состоянии распознать ухудшение состояния и предложить своевременную помощь. Задача медсестры - это четкое объяснение состояния пациента. Важно контролировать свое психологическое состояние и защищать пациента от стресса. Обеспечить пациента с острым панкреатитом физическим и психическим спокойствием, контролировать полный сон. В задачи медсестры также входит контроль веса тела пациента. Из-за диетических ограничений пациенты испытывают общую слабость; поэтому необходимо уделять особое внимание уходу: оказание поддержки при переезде, соблюдение процедур, уход за кроватью и соблюдение личной гигиены. Задача медсестры состоит в том, чтобы поместить пациента в теплую постель, уменьшить боль, обеспечить положение Фовлера, тщательно окружить и обеспечить адекватный уход.
Цель работы: выявить особенности сестринского ухода за больными с острым панкреатитом и панкреонекрозом.
Задачи данной работы:
1) Изучить теоретическое обоснование острого панкреатита и острого панкреонекроза;
2) Изучить уход за больными с острым панкреатитом и панкреонекрозом;
3) Выявить особенности сестринского ухода за больными с вышеуказанными болезнями.


1. Теоретическое обоснование острого панкреатита и острого панкреонекроза

1.1. Определение, причины и классификация острого панкреатита

Острый панкреатит - это острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое развивается в результате воздействия различных причин, в основе которого лежит активное выведение активных панкреатических ферментов [1].
При приеме внутрь поджелудочная железа выделяет протеазные ферменты, липазу, амилазу, которые расщепляют пищу на белки, жиры и углеводы. В нормальном состоянии ферменты не активны в поджелудочной железе, они начинают свою работу под воздействием желчи и кишечного сока в двенадцатиперстной кишке.
В основе острого панкреатита лежат процессы агрессивного локального и системного воздействия панкреатических ферментов на ткани поджелудочной железы, поскольку они активируются в поджелудочной железе во время воспалительного процесса, воспаляя его ткани. Начинается разрушение поджелудочной железы, затем процесс самопищения, затем полное или частичное разрушение железы.
Причинами острого панкреатита являются:
- прием алкоголя;
- нарушенный режим питания;
- ожирение;
- химиотерапия;
- аллергический фактор;
- врожденные патологии поджелудочной железы;
- узкие протоки поджелудочной железы;
- отсутствие физических нагрузок, и др. [6].
В настоящее время тот факт, что острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием, не оспаривается. Многочисленные причины его возникновения можно разделить на три группы: механические, нейрогуморальные и токсико-аллергические.
Большинство авторов выделяют, в зависимости от ведущего этиологического фактора, следующие виды острого панкреатита.
1) Алиментарно-алкогольный панкреатит
Происходит после чрезмерного употребления пищи или алкоголя. Его частота достигает 75% от общего числа заболеваний острым панкреатитом. Основой патогенеза является гиперсекреция поджелудочной железы. Эта форма панкреатита поражает в основном мужчин. Тяжелые некротические формы составляют около 20%. Очаги некроза в большинстве случаев расположены в теле и хвосте железы. В тяжелых случаях развивается печеночная недостаточность. Это явление объясняется повреждением печени панкреатическими ферментами через воротную вену. Смертность при алиментарно-алкогольном панкреатите составляет 6-8% [14].
2) Билиарный панкреатит
Это также распространено (25-35%). В основном болеют женщины (около 80%). Эта форма панкреатита основана на протоковой гипертонии с желчным рефлюксом в протоке поджелудочной железы. При билиарном панкреатите в основном поражается головка железы. Он характеризуется низким процентом тяжелых форм - 7-9% и относительно низким уровнем смертности - 5-8%.
3) Гастрогенный панкреатит
Название происходит от того, что предполагаемой причиной панкреатита является хроническое заболевание желудка. Патогенный механизм гастрогенного панкреатита осуществляется: повреждением поджелудочной железы при проникновении язвы; гиперсекреция поджелудочной железы вследствие гиперфункции замещающей железы; реализация синдрома протоковой гипертонии с воспалительными изменениями в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки и нарушением подвижности желудочно-кишечного тракта и протока.
В структуре всех острых панкреатитов его частота составляет от 9 до 13%. В основном страдают мужчины (80%). Уровень смертности один из самых низких (4-5%), а также количество тяжелых форм [14].
4) Травматический панкреатит
Наиболее серьезными последствиями являются от 30 до 40% некротических форм и от 25 до 30% смертности.
Патогенетически травматический панкреатит выполняется из-за прямого повреждения железы травматическим агентом, его вторичного повреждения ферментами и в результате ишемических нарушений, вызванных кровопотерей и шоком.
Нередко течение травматического панкреатита усугубляется гнойными осложнениями. Это разнообразие наблюдается у 10-15% пациентов с острым панкреатитом.
5) Послеоперационный панкреатит
Является одним из осложнений операций на желчных путях, желудке, самой поджелудочной железе и соседних органах. Он характеризуется одним из самых высоких показателей тяжелой некротической формы и смертности (40 и 15% соответственно). Это часто происходит на фоне хронического панкреатита и у людей, у которых ранее был острый панкреатит. Является наиболее серьезным осложнением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) и эндоскопической папиллосфинктеротомии [5].
6) Ишемический панкреатит
Такая разновидность панкреатита развивается у пациентов с сосудистыми заболеваниями или в результате явления полета с кровотечением и шоком

. Это связано с проявлениями ишемии других органов, что усугубляет ее. У пожилых пациентов с генерализованным атеросклерозом наблюдается генерализованный панкреонекроз (общий и субтотальный) с чрезвычайно высокой смертностью (65-90%). В целом, ишемический панкреатит характеризуется относительно небольшим процентом тяжелых форм и смертностью - 8 и 7% соответственно.
7) Токсический панкреатит
Эта ветвь панкреатита встречается в сочетании с другими проявлениями токсикоза, обычно в форме отечной формы или небольшого очагового панкреонекроза. В структуре заболеваемость острым панкреатитом составляет 2-3%.

1.2. Клинические проявления и диагностика острого панкреатита

Заболевание начинается внезапно, чаще всего после чрезмерного употребления жирной, острой, копченой, жареной и алкогольной пищи. Характерным симптомом острого панкреатита является боль в эпигастральной области, правом и левом подреберье, часто при облучении спины, опоясывающий герпес. В некоторых случаях боль может распространяться в области плечевого пояса и за грудиной.
Тошнота и рвота не наблюдается. Это может быть повторным или непрерывным, не облегчая пациента. Часто пациенты жалуются на чувство вздутие живота, постоянный и газообразный, иногда могут наблюдаться частый жидкий стул.
Сознание сохраняется, но в тяжелых случаях оно может отсутствовать. Дыхание частое, неглубокое, отмечается одышка и цианоз. Аускультация в легких определяет множество мокрых стонов.
Во-первых, брадикардия, которая сменяется тахикардией. При тяжелом остром панкреатите наблюдается частый нитевидный пульс.
Язык влажный, покрыт белым или серым налетом. Тогда это становится сухим. Живот вздут, практически не участвует в дыхании. В начале заболевания наблюдается асимметрия живота.
При пальпации живот напряженный, возникают боли в эпигастральной области, особенно острые в проекции поджелудочной железы, а также в правом и левом подреберье.
Основными клиническими симптомами острого панкреатита являются: триада Мондора, симптом Мондора, Керте, Воскресенский, Лагерлеф, Майо-Робсон, Раздольский, Чухриенко.
При тяжелом остром панкреатите клинические проявления развиваются очень быстро, буквально в течение нескольких часов. Состояние пациентов является серьезным или чрезвычайно серьезным. В большинстве случаев они тормозятся, динамичны. Интенсивность боли настолько велика, что не прекращается даже при введении наркотических анальгетиков. Температура тела выше 38 ° С.
Дыхание частое, поверхностное. Наблюдается олигурия: менее 500 мл мочи в сутки [17].
Основными лабораторными методами диагностики острого панкреатита являются: общий анализ крови - содержание амилазы крови; Биохимический анализ крови - содержание липазы в крови, С-реактивный белок.
Дополнительные методы диагностики: ультразвуковое исследование поджелудочной железы, компьютерная томография, лапароскопия.
Вспомогательные лабораторные методы: подсчет лейкоцитов периферической крови, уровень диастазы в моче.
Список обязательных лабораторных анализов: сывороточная липаза или амилаза; количество клеток крови (с определенной формулой); количество тромбоцитов периферической крови; креатинин; мочевина; билирубин; сывороточные трансаминазы; общий белок; уровень сахара в крови и моче; коагулограмма; общий анализ мочи; группа крови и резус принадлежности [11].


1.3. Панкреонекроз как осложнение острого панкреатита

Панкреонекроз поджелудочной железы является наиболее серьезным осложнением панкреатита, поражающим преимущественно молодых и здоровых людей, что составляет 1% всех случаев острого живота. Патогенез некроза поджелудочной железы основан на отказе внутренних механизмов защиты поджелудочной железы от вредного воздействия панкреатических ферментов.
В последнее время количество острых панкреатитов в России возросло - эта патология появляется на втором месте после острого аппендицита в хирургических стационарах. Число деструктивных форм панкреатита, в частности некроза поджелудочной железы, также растет - до 20-25%. В разных клиниках летальность при разрушении поджелудочной железы достигает 30-80%. Основным способом снижения смертности от панкреонекроза является своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенного лечения.
В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.
1) Жировая форма
Если увеличение активности липазы преобладает, жир поджелудочной железы разрушается. Липаза выпадает за пределы капсулы поджелудочной железы, вызывая появление очагов некроза в больших и меньших сетях, брюшине, брыжейке и внутренних органах. Жировая форма панкреонекроза обычно заканчивается развитием тяжелого химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.
2) Геморрагическая форма
При преобладании нарушений микроциркуляции развивается вазоконстрикция поджелудочной железы, что приводит к быстрому увеличению отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней отравление постепенно приводит к парезу стенки сосуда, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует увеличению числа тромбозов, а в дальнейшем - развитию ишемического некроза. В конечном итоге это приводит к оплодотворению геморрагической поджелудочной железы, кровоизлияний во внутренние органы и забрюшинного волокна. Симптомом геморрагического панкреонекроза является кровь в брюшной полости.
3) Смешанная форма
Если активность эластазы и липазы примерно на одном уровне, развивается смешанная форма некроза поджелудочной железы. В этом случае явления жирового некроза и геморрагического впитывания выражены одинаково. При некрозе поджелудочной железы уровень альфа-амилазы также значительно повышается, но этот факт не играет никакой роли в патогенезе. Измерение амилазы имеет только клиническое значение.
Болезнь имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с ошибками в диете и приеме алкоголя. Около 70% пациентов поступают в стационар в состоянии крайней интоксикации, что указывает на очень быстрое развитие патологических изменений в поджелудочной железе.
Первым симптомом обычно является острая боль в пояснице, иррадиирующая в левую половину живота и поясницу, левое плечо. Нет безболезненных форм панкреонекроза. Существует прямая корреляция между выраженностью боли и выраженностью панкреонекроза.
Через некоторое время после появления боли развивается постоянная рвота, которая не связана с едой и не приносит облегчения. Рвота содержит желчь и сгустки крови. Из-за рвоты развивается обезвоживание, которое проявляется в сухой коже и слизистых оболочках, язык покрыт, скорость диуреза постепенно снижается