Особенности анестезиологического обеспечения в акушерстве

Введение
На сегодняшний день, анестезиолог в современном акушерстве играет намного большую роль, чем просто ведение наркоза при кесаревом сечении а также оказание помощи в ближайшем послеродовом периоде. Произошли серьезные модификации в самом подходе к ведению родов, послеродового периода и многих иных аспектах акушерской практики. В последние 10 – 15 лет большое внимание стало уделяться обезболиванию родов, и анестезиолог при этом играет главную роль. Помимо этого, непрерывно повышается количество рожениц с сопутствующей патологией (не только диабет, однако в большей степени заболевания сердечно-сосудистой а также дыхательной систем). Увеличивается число так называемых возрастных первородящих. Все данные факторы накладывают повышенные требования на акушеров-гинекологов, а в соответствии с этим – на анестезиологов. Формирование акушерской анестезиологии происходило немного более медленными темпами, чем всей анестезиологии в целом, что и понятно – на враче лежит двойная ответственность, от этого и не всякое новшество принималось и внедрялось в практику. На данный момент, произошел целый ряд серьезных сдвигов в анестезиологической практике.
Глава 1
1.1 Физиология беременности. Воздействие на анестезиологическую практику
Изменения, которые происходят в организме женщины в период беременности оказывают самое сильное воздействие на анестезиологическую практику. Сердечно-сосудистая система : во время первых 5 недель гестации увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему матери а также данные изменения продолжаются на протяжении многих недель после родов.Сами изменения состоят в повышении сердечного выброса, повышении объема циркулирующей крови, повышении органного кровотока, в особенности матки, почек а также кожи, понижении периферического сосудистого сопротивления с определенным понижением артериального давления, в особенности диастолического, повышении свертываемости крови.Сердечный выброс : хотя есть многие разногласия во взглядах, большинство исследователей думает, что что повышение сердечного выброса происходит из за повышения как ударного объема, так и частоты сердечных сокращений. Данные изменения возникают приблизительно с 5-й недели гестации, продолжают повышаться до 12-й недели, когда сердечный выброс повышается на 40%. К родам, сердечный выброс повышается с 4,5 л/мин до 6 л/мин. Максимальное повышение сердечного выброса, которое описывается в литературе – до 12 л/мин, достигается в родах, когда дилятация шейки матки достигает 10 – 12 см. Изменения сердечного выброса сразу же после родов пока описаны мало а также нуждаются в последующем исследовании. Объем циркулирующей крови : данный показатель повышается, начиная с первого триместра и к родам больше чем нормальный уровень приблизительно на 1200 мл. Повышение объема циркулирующей крови происходит пропорционально размерам плода.
1.2 Воздействие анестезии на плод
Плод считается центром а также причиной всех изменений в организме матери. Безопасность и здоровье плода в первую очередь находится в зависимости от состояния плацентарного кровотока. К сроку родов плацентарный кровоток достигает максимума. Плацентарные сосуды не обладают механизмами ауторегуляции и развивают систему циркуляции пониженного давления с повышенным уровнем кровотока, который фактически полностью зависит от сердечного выброса матери. Анестезия воздействует на плод несколькими путями, меняя сердечный выброс, артериальное давление (вероятно формирование синдрома аорто-кавальной компрессии), газы крови в результате ИВЛ. Данные факторы, равно как и воздействие лекарств меняют плацентарную перфузию и прямо оказывают влияние на плод. Лекарства, которые легко проникают через плаценту посредством пассивной диффузии, считаются веществами с небольшим молекулярным весом, хорошо растворяются в липидах и мало ионизированы при нормальных значениях РН. Так, все анестетические препараты, так либо иначе, которые влияют на центральную нервную систему матери, будут также легко проникать через плаценту а также оказывать воздействие на мозг плода.Высокоионизированные, преимущественно водорастворимые препараты, как к примеру мышечные релаксанты, проникают через плаценту медленно, если вообще проникают

. Клинически их перенос не имеет никакого значения при использовании обычных доз. Препараты, большая часть которых связана с белком, как к примеру местные анестетики, таким же образом проникают через плаценту. Но в ситуации, когда протеины плазмы насыщены местными анестетиками, уровень свободной, несвязанной фракции резко увеличивается при использовании повторных доз. При этом плацентарная диффузия может быть довольно значительной.Воздействие анестетиков на плод сильнее выражено в первые несколько недель беременности после имплантации фетуса. На 2-й – 10-й неделе эмбриогенеза, когда начинается органогенез, лекарства могут оказывать выраженное тератогенное влияние.Данные изменения могут быть несовместимы с последующем формированием плода а также приводить к спонтанному аборту. Даже к концу первого триместра, когда дифференциация органов фактически завершена а также врожденные аномалии очень маловероятны, смерть плода и спонтанный аборт все еще считается реальной угрозой. Роль анестезии как фактора, который вызывает спонтанный аборт, не очень понятна. Многие другие факторы могут привести к аборту : материнский возраст, состояние цитогенеза эмбриона, акушерский анамнез, многие другие акушерские а также хирургические проблемы. Считается, что смерть плода наступает приблизительно у 3% беременных женщин, которые подвергались лапароскопии по тем либо другим причинам. Как уже говорилось ранее, тератогенез вызывается препаратами, которые проникают через плаценту.Так как данный побочный эффект специфический для разных типов животных, проверить его наличие либо отсутствие для человека со 100% уверенностью пока невозможно. По этой причине, использование новых, экспериментальных либо даже не совсем апробированных препаратов в акушерстве не рекомендуется. Ретроспективное изучение 50 000 беременностей показало некоторые препараты, которые являются достоверно тератогенными : это талидомид (седативное) а также цитостатики.
1.3 Анестезия для операции кесарева сечения
Камнем преткновения а также источником многих споров и разногласий среди анестезиологов многих школ и направлений считается анестезия для операции кесарева сечения. Причин к тому очень много. Попытка ответить на многие вопросы была предпринята в Англии, где был введен анализ всех причин материнской смертности каждые три года. Сравнение показателей показало такую картину. Не смотря на то, что материнская смертность в целом понижается, летальность, которая связана с анестезией до последнего времени не понижалась и до 1994 года считалась третьей причиной материнской летальности как таковой. Причин к этому много : тут и увеличение удельного веса «пожилых» первородящих, успехи в иных сферах здравоохранения, что дает возможность беременеть а также рожать с серьезной патологией разных органов и систем и т.п. Тем не менее, при анализе анестезиологической летальности выявлено, что главной причиной серьезных осложнений считается или невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией, или аспирация желудочного содержимого с формированием синдрома Мендельсона. Как можно увидеть, все данные осложнения напрямую связаны с проведением общей анестезии, то есть первоначально – с внутривенным вводным наркозом. Понятно, что данные серьезные осложнения привели к все увеличивающейся популярности региональной анестезии как для плановых, так и для экстренных операций. Причины высокого риска общей анестезии во многом объясняются физиологическими изменениями в течение беременности. В первую очередь, это высокий риск аспирации желудочного содержимого.
Глава 2
2.1 Региональная анестезия в акушерстве
Как уже говорилось, региональная анестезия приобретает все большую популярность в акушерской анестезиологии, и причин тому много. Хотя технически, она может быть и намного сложнее, однако в руках опытного анестезиолога она характеризуется как великолепный инструмент, который позволяет достичь цели с минимальным риском. Под региональной анестезией понимается чаще всего спинальная а также эпидуральная анестезия, хотя также может применяться каудальный и парацервикальный блок