Основы суицидального поведения. Поэтапная психотерапия людей, переживающих острое горе

Введение

Актуальность исследования
Опыт переживания горя в связи с утратой имеет каждый человек. В последние годы появилось много людей, которым необходима квалифицированная психологическая помощь. Это связано со значительно возросшей интенсивностью факторов окружающей среды в жизни человека, которые приобретают характер стрессовых воздействий и требуют от человека значительного адаптационного напряжения.
К сожалению, настоящее можно является временем глобальных и множественных утрат. Это связано с событиями, происходящими как в глобальном масштабе, так и в масштабе России: стихийные бедствия, войны, террористические акты и криминогенная обстановка. Однако и мирная жизнь полна потерь: смерть близкого человека, расставание с любимым и т.д. являются самой большой потерей. К сожалению, проблема переживания горя недостаточно обсуждается в современном российском обществе. Больший акцент делается на бедствиях и катастрофах в средствах массовой информации, при этом абсолютно не проработана эта проблематика на уровне общественного сознания, отсутствуют навыки осмысления того, как люди справляются с переживанием утраты.
Вопросами исследования психологии горя занимались такие исследователи как Дж. Боулбли, В. Волкан, Дж. В. Ворден, К. Изард, Н.Д. Левитов, Э. Линдеманн, Г.В. Старшенбаум, В. Франкл, З. Фрейд и другие. [3; 4; 5; 8; 10].
Проблеме изучения реакции горя, а также психотерапевтической помощи людям, переживающим острое горе, и посвящена наша работа.
Цель исследования: изучить реакцию горя как процесса переживания и этапы процесса психотерапии людей, переживающих острое горе.
Задачи исследования:
• провести теоретический анализ литературы по психологии горя;
• рассмотреть понятие и особенности реакции горя;
• выделить некоторые подходы исследователей к проблеме реакции горя;
• раскрыть особенности переживания человеком острого горя;
• описать 4 задачи горя по Дж. В. Вордену;
• проанализировать этапы оказания психотерапевтической помощи людям, переживающим острое горе.
Объект исследования: реакция горя.
Предмет исследования: поэтапная терапевтическая помощь людям, переживающим горе.
Метод исследования – аналитико-синтетический.
Теоретической базой являются труды российских и зарубежных исследователей в области психологии и психотерапии (А.А. Баканова, В. Волкан, Дж. В. Ворден, Э. Линдеманн, Г.В. Старшенбаум, З.Фрейд, С.А. Шефов и др.) [1; 3; 4; 5; 8; 10; 11].
Структура работы определена целями и задачами работы, и состоит из введения, основной части, заключения и списка использованной литературы.


I. ГОРЕ КАК ПРОЦЕСС ПЕРЕЖИВАНИЯ
1.1 Особенности реакции горя

В психологической науке горе определяется как реакция на утрату значимого объекта, утрату части собственной идентичности или ожидаемого будущего. Термины «горе» и «утрата» используются обычно как синонимы. В узком смысле утрата – это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе – это чувства (страдание) и их проявления (например, плач).
Г.В. Старшенбаум рассматривает реакцию горя как самый частый вариант психогенной депрессии [8], возникающий в связи с такими необратимыми утратами:
1. потеря любимого человека в результате его смерти, разлуки, развода или заключения в тюрьму;
2. утрата собственности, работы, социального статуса;
3. утрата предполагаемого объекта любви (отказ от брака предполагаемого супруга, рождение мертвого или неполноценного ребенка);
потеря здоровья (удаление части тела, тяжелая болезнь) [9].
Одним из основателей изучения психологии горя по праву считается Эрих Линдеманн. Проводя наблюдения более ста пациентов, которые потеряли близких, он выдвинул несколько основных положений касательно переживания острого горя:
1. острое горе – это определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой;
2. этот синдром может возникать сразу же после кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде;
3. вместо типичного синдрома могут наблюдаться искаженные картины, каждая из которых представляет какой-нибудь особый аспект синдрома горя;
4. эти искаженные картины соответствующими методами могут быть трансформированы в нормальную реакцию горя, сопровождающуюся разрешением [5].
Согласно Э. Линдеманну существует несколько основных признаков острого горя (а именно шесть): физическое страдание; изменение сознания; чувство вины; враждебные реакции; утрата моделей поведения; появление у горюющего черт умершего, особенно симптомов его последнего заболевания или манеры поведения (этот симптом находится уже на границе патологического реагирования) [5].
Переживание горя охватывает все сферы психической жизни человека: когнитивную, аффективную, мотивационную, поведенческую. Кроме того, оно сопровождается физическим страданием и часто психосоматическими симптомами.
К. Изард, изучая горе, рассматривал его как взаимодействие печали, страдания с другими базовыми эмоциями: страхом, гневом и чувством вины. Он считал, что горе сводится главным образом к страданию, печали, унынию (для него эти эмоциональные переживания синонимичны) [1].
Исследования Дж. Блока «показали также, что понятие горя положительно коррелирует с понятиями беспокойства и зависти и отрицательно – с понятием удовлетворенности» [9].
З. Фрейд в 1895 г. в «Исследованиях истерии» на примере пациентки, находящейся в трауре, показал, что горе, в отличие от меланхолии, не охватывает всю жизнедеятельность человека. В хронологическом порядке он вспоминает сцены болезни и смерти близкого, оплакивает его, и при этом продолжает выполнять свою обычную работу [10].
Н.Д. Левитов в аффективном переживании горя выделяет ряд компонентов: жалость к тому, с кем случилось несчастье, и отчасти к себе, ощущение беспомощности, невозможности вернуть все назад, в редких случаях – отчаяние [2].
Дж. Боулби указывает на приспособительное значение горя для человека. Он считает, что горе позволяет человеку «превозмочь себя» и адаптироваться к потере, показать людям, какой он любящий и заботливый человек, вызвать со стороны других сострадание и помощь [1].
По мнению Дж. Уордена, переживание горя помогает направить в другое русло ту эмоциональную энергию, которая раньше вкладывалась в отношения с потерянным человеком [12].
В. Франкл находит смысл горя в том, что переживание тяжести  разлуки оставшимся в живых избавляет от душевных мук того, кто ушел из жизни первым [2].
Сложную палитру эмоциональных компонентов переживания горя представляют Р. Моуди и Д. Аркэнджел в совместном труде «Жизнь после утраты». По их мнению «горе – это не эмоции, а процесс, вовлекающий различные чувства» [7].
В современной психологии встречаются две точки зрения на процесс горя, расходящиеся по двум пунктам:
1. горе – сугубо индивидуальный процесс, который все люди переживают по-разному:
а) не существует универсальных стадий горевания, каждый воспринимает потерю по-своему и испытывает по ее поводу особенные чувства;
б) каждому требуется свое по продолжительности время для переживания горя;
2. горе, несмотря на его неповторимость, имеет относительно общие закономерности протекания:
а) существуют более или менее общие этапы (стадии, фазы) переживания утраты;
б) на прохождение этих этапов (и горевания в целом) требуется определенное время, колеблющееся от случая к случаю в известных пределах [11].
Большее распространение получила вторая точка зрения.
Таким образом, реакция горя – это реакция на утрату значимого объекта, части идентичности или ожидаемого будущего. Переживание горя охватывает все сферы психической жизни человека: когнитивную, аффективную, мотивационную, поведенческую. Реакция горя сопровождается физическим страданием и часто психосоматическими симптомами.

1.2 Переживание острого горя

Картина острого горя очень похожа у большинства людей.
Как уже указывалось выше, Э. Линдеманн выделил шесть главных признаков переживания острого горя [5]. Рассмотрим их более детально.
Первым признаком является физическое страдание. Общим для всех людей является следующий синдром: периодические приступы физических страданий, которые могут длиться 20-60 минут, ком в горле, приступы удушья, учащенное дыхание, пустота в желудке, потеря мышечной силы и сильные субъективные страдания, описываемые как боль души. Скорбящие люди вскоре замечают, что следующий приступ происходит раньше, чем обычно, в случае, если кто-то посещает их, напоминает о покойном или выражает свое сочувствие. Желая любой ценой избавиться от синдрома, они начинают избегать контактов, которые могут ускорить очередной приступ, и пытаются избежать воспоминаний об умершем.
Вторым признаком является изменение сознания. Часто возникает легкое чувство нереальности, ощущение некой нарастающей эмоциональной дистанции, отделяющей горюющего от других людей, сильное погружение в образ умершего. Это может проявляться так, что мерещится умерший, который с ним разговаривает или зовет его. Некоторые пациенты очень обеспокоены такими проявлениями своего скорбного состояния: они думают, что начинают сходить с ума [5].
Третьим признаком переживания человеком острого горя является чувство вины. Горюющему человеку кажется, что он виноват перед умершим, что он не сделал достаточно, чтобы предупредить его смерть. Во всех своих поступках скорбящий пытается найти доказательства того, что он не сделал все, что мог для умершего

. Он обвиняет себя в невнимательности и преувеличивает важность своих мелких ошибок по отношению к умершему.
Четвертый признак – враждебные реакции. Человек, потерявший близкого, часто теряет тепло во взаимоотношениях с другими людьми, он становится раздражительным и злится на окружающих, хочет, чтобы его вообще никто не беспокоил. Все это остается, несмотря на возрастающие усилия друзей и родных поддерживать его. Эти чувства враждебности, которые являются неожиданными и необъяснимыми для самих же горюющих, очень тревожат их и рассматриваются как признак надвигающегося безумия. Горюющие люди стараются сдерживать свою враждебность и поэтому часто вырабатывают искусственную, натянутую манеру общения.
Утрата моделей поведения – следующий признак переживания человеком острого горя. Значительно меняется и повседневная деятельность человека, переживающего острое горе. Эти изменения проявляются торопливостью речи, особенно когда разговор касается умершего, непоседливостью, совершением бесцельных движений. Горюющий человек пытается себя постоянно чем-то занять, но в это же время – неспособны начинать и поддерживать организованную деятельность. Вся жизнь и деятельность горюющего становится ему не интересна, все делается по привычке, без энтузиазма. Круг повседневных дел выполняется с усилием, как если бы каждая операция превращалась в особую задачу. Горюющий удивляется тому, насколько, оказывается, самые обычные дела были связаны для него с умершим и теперь потеряли смысл. Особенно это касается навыков общения (прием друзей, умение поддержать беседу, участие в совместных предприятиях), утрата которых приводит к еще большой зависимости горюющего от человека, который стимулирует его к активности [5].
Кроме описанных выше выделяется шестая характеристика, которая проявляется у скорбящих, находящаяся на грани патологической реакции. Она является не столь впечатляющей, как предыдущие, однако достаточно ярко выражена, чтобы окрасить всю картину. Данная характеристика переживания горя заключается в проявлении у горюющих черт умершего, особенно симптомов его последнего заболевания или манеры его поведения в момент трагедии. Например, дочь может обнаружить, что ее походка стала такой же, как у покойной матери; сын смотрит в зеркало, и ему кажется, что он выглядит так же, как умерший отец. Интересы человека, что переживает горе, могут сместиться к последней деятельности умершего, и в результате он может посвятить себя чему-то, что не имеет ничего общего с его предыдущими занятиями. Например, вдова страхового агента начала предлагать свои услуги многим страховым компаниям после смерти ее мужа. Систематическое наблюдение за такими людьми показывает, что болезненная озабоченность образом покойного, описанная выше, превращается у них в захваченность симптомами и личностными особенностями и характеристиками погибшего человека, которые теперь локализованы из-за идентификации в их собственных телах и поступках [12].
Помимо признаков переживания горя, выделяемых Э. Линдеманном, существует большое количество моделей переживания горя, предлагаемых различными психологами. Вот некоторые их них.
Модель горя, предлагаемая доктором Дж. Гарлок, включает в себя семь стадий: 1. шок и отрицание; 2. эмоциональное высвобождение; 3. депрессия и физический дистресс; 4. паника и вина; 5. гнев и враждебность; 6. возобновление надежды и перестройка; 7. разрешение: восстановление чувства контроля над своей жизнью [9].
Старшенбаум Г.В. выделяет 8 этапов течения реакции горя: 1 этап – с элементами эмоциональной дезорганизации; 2 этап – гиперактивность; 3 этап – напряжение; 4 этап – поиск; 5 этап – отчаяние; 6 этап – с элементами демобилизации; 7 этап – разрешение; 8 этап – рецидивирующий [8].
Т. Solari, A. Phyllis с соавторами предложили процессуально ориентированную модель горя, в которой потеря рассматривается как уникальный жизненный опыт. Авторы выделяют шесть центральных тем модели: 1. остановка бытия; 2. переживание боли; 3. переживание отсутствия; 4. удерживание психологической связи с умершим; 5. поиск; 6. переживание ценности отношений с умершим [2].
Таким образом, несмотря на существование значительного количества моделей переживания горя, имеющих как сходства, так и различия, реакция горя у большинства людей совпадает и протекает по определенному сценарию.

Выводы:
Горе, как самый частый вариант психогенной депрессии, представляет собой реакцию на утрату значимого объекта, утрату части собственной идентичности или ожидаемого будущего.  Переживание горя охватывает когнитивную, аффективную, мотивационную, поведенческую сферы психической жизни человека.
Существует значительное количесвто моделей переживания горя, имеющих как сходства, так и различия (Дж. Гарлок, Г.В. Старшенбаум, Т. Solari, A. Phyllis и др.).
Основные признаки переживания острого горя по Э. Линдеманну: физическое страдание; изменение сознания; чувство вины; враждебные реакции; утрата моделей поведения; появление у горюющего черт умершего, особенно симптомов его последнего заболевания или манеры поведения.


II. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ЛЮДЕЙ, ПЕРЕЖИВАЮЩИХ ОСТРОЕ ГОРЕ
2.1 Задачи горя по Дж. В. Вордену

Вначале переживание горя психологи пытались описать как череду последовательно сменяющих друг друга стадий (Э. Кюблер-Росс, Дж. Гарлок, Г.В. Старшенбаум, Т. Solari, A. Phyllis и др.) [8]. Количество стадий в классификациях разных авторов колеблется от четырех до двенадцати. Однако, как оказалось, у стадий нет имеют четких границ и иногда уже прожитая стадия дает рецидивы на стадиях более поздних. Кроме того, иногда некоторые стадии отсутствовали или бывали так плохо выражены, что их не удавалось отследить и соответственно проработать. К тому же, проявления горя на всех стадиях очень индивидуальны, следовательно, часто оставалось неочевидным, на что должны быть направлены усилия психотерапевта. Все это делало практическое применение этих описаний процесса горя трудным и неудобным.
В последнее время наиболее распространенным стал новый взгляд на работу с горюющим клиентом, предложенный Дж. Уильямом Ворденом [4]. Его концепция, пусть и не является единственной, но на сегодняшний день она наиболее популярна среди психологов, которые работают с утратой и горем. Она очень удобна для диагностики и работы с актуальным горем, а также в тех случаях, когда приходится иметь дело с горем, которое произошло много дет назад и не было правильно пережито, и которое было обнаружено во время терапии, начавшейся по совершенно другому запросу.
Ворден предложил описывать реакцию горя не по этапам или стадиям, а через четыре задачи, которые должен выполнить горюющий человек при нормальном течении горя. Ворден предлагает такой подход как наиболее удобный для клиницистов и наиболее близкий к теории Фрейда о работе горя.
Ворден считает, что хотя формы горя и его проявления очень индивидуальны, неизменность содержания процесса позволяет выделить универсальные шаги, которые должен сделать горюющий человек, чтобы вернуться к нормальной жизни, и на выполнение которых должно быть направлено внимание терапевта. Задачи горя остаются неизменными, так как вызваны самим процессом, а формы и методы их решения индивидуальны и зависят от личных и социальных характеристик горюющего человека. Четыре задачи горя решаются одна за другой субъектом. Это удобно для диагностики, потому что гораздо легче понять, какая психологическая проблема решена, а какая нет, чем определить слабо выраженную стадию горя. Поскольку ясно, что есть решение этой задачи, также ясно, куда должен быть направлен психотерапевтический процесс.
Если задачи горя не решаются горюющим человеком, горе не будет развиваться дальше и стремиться к завершению. Поэтому проблемы могут возникнуть в этом контексте даже спустя много лет. Реакция горя может быть заблокирована на любой из задач, и за этим может быть разный уровень патологии. Остановка реакции на этапе разрешения каждой из проблем горя имеет определенные симптомы.
Первая задача горя – признать факт утраты [4]. В первую очередь нужно признать факт утраты, чтобы понять, что любимый человек умер, ушел навсегда и никогда уже не вернется. Если человек не преодолевает отрицание, работа горя блокируется на самых ранних стадиях. Отрицание может применяться на разных уровнях и принимать разные формы. Однако, как правило, это подразумевает либо отрицание факта утраты, либо его значимости, либо необратимости. Отрицание факта утраты может выглядеть как фетишизация вещей покойного, перенос отношения к нему на кого-то. Отрицание значимости утраты проявляется в скороспешном избавлении от вещей покойного, его обесценивании и избирательном забывании того, что с ним связано. Отрицание необратимости утраты заключается в надежде волшебным образом восстановить утраченную связь: магией, духовным общением, рождением «такого же» ребенка и т.д.
Вторая задача горя – пережить боль утраты [4]. Это означает, что человек должен пережить все сложные чувства, связанные с потерей. Если горюющий не может прочувствовать и переживать боль утраты, которая всегда присутствует, ее должен выявить и решить психотерапевт, в противном случае боль проявится в других формах, таких как психосоматические или поведенческие расстройства. Болевые реакции индивидуальны, и не у всех одинаково сильная боль от утраты