Операция удаления зуба у пациентов с заболеваниями и нарушениями свертывающей системы крови

Введение

Операция удаления зубов у больных является одним из основных лечебных мероприятий уже много десятилетий. В древности этот способ являлся единственным возможным, так как плохо развитая медицинская сфера не позволяла вылечить такие зубы иным методом.
Основная задача для стоматолога при обращении пациентов с жалобами на боли в ротовой полости является сохранение жевательного аппарата. Поэтому врач всегда старается обращаться к консервативному лечению. Однако следует помнить о том, что часто в организме больного начинают развиваться сопутствующие патологические процессы, когда сохранение зуба является невозможным, так как это повлечет за собой осложнения. Консервативные методы лечения пульпитов, периодонтитов и других серьезных заболеваний не являются совершенными, ведь больной зуб при этом продолжает оставаться источником общей интоксикацией организма и хронических заболеваний.
Осложнения в проведении операции по удалению зубов вызывают разные сопутствующие хронические, инфекционные и другие заболевания. Хирургические вмешательства для таких больных могут оказывать отрицательное влияние на состояние всего организма в целом из-за развития разного рода осложнений. Особую опасность составляют пациенты с заболеваниями системой крови.
Главный риск для больных данной группы больных является развитие кровотечения на различных этапах проведения манипуляции: начиная от начала операции и заканчивая поздним послеоперационным периодом. Из-за этого работа с такими пациентами в плановом порядке возможна только после его консультации с врачами гематологического отделения. Экстренные больные также сначала проходят осмотр дежурным терапевтом и врачом-гематологом, и только после этого стоматолог-хирург может приступить к операции. При этом он должен использовать принципы щадящей хирургии и тщательного гемостаза.
1. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИЧИНЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

1.1.Гемофилия
Гемофилия – наследственное заболевание системы крови, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие нарушения свертывающей системы крови.
Примерно в 50% случаев причиной приобретенной гемофилии служат интеркуррентные заболевания (гепатиты В и С, аутоиммунные состояния, системная красная волчанка, рассеянный склероз, неспецифический язвенный колит и другие). Часто сама по себе гемофилия является сопутствующим заболеванием для онкологии различной этиологии [7].
Наследственная гемофилия почти исключительно поражает мужчин, но переносчиками являются женщины. По статистике ВОЗ примерно 1 младенец мужского пола из 5000 рождается с гемофилией А, вне зависимости от национальной или расовой принадлежности.
Для больных, страдающих гемофилией, характерны массивные остро развивающиеся кровоизлияния в мягкие ткани, кожу, слизистые и даже мышцы и суставы. Кровотечения часто носят массивный характер, в связи с чем являются опасными для жизни человека. При этом для возникновения кровотечения достаточно любой даже самой незначительной травмы (особенно для больных с тяжелой формой гемофилии) [2].
Следует помнить о том, что больные с легкой формой гемофилии часто могут даже не подозревать о наличии у себя заболевания, так как для массивного кровоизлияния нужен значительный фактор – крупные повреждения, хирургические вмешательства, удаления зубов.
Сейчас гемофилию лечат концентратами соответствующих факторов свертывания крови. Комплекты поставки препарата включают в себя лиофилизированный (высушенный) фактор свертывания, воду для растворения, а также приспособления для внутривенных инъекций. Для больных, у которых гемофилия была диагностирована еще в раннем детстве врачи рекомендуют профилактическое лечение, заключающееся в введении инъекции фактора по расписанию, а не во время кровотечения.

1.2. Болезнь Виллебранда
Болезнь Виллебранда – врожденное заболевание, связанное с нарушением свёртываемости крови, проявляющееся патологическим изменением фактора фон Виллебранда, локализирующегося в 12 хромосоме. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному генетическому типу. Болезнь может проявляться у обоих полов.
Основной причиной возникновения данного заболевания является нарушение синтеза фактора Виллебранда. Данный фактор учувствует и в первичном, и во вторичном гемостазе. Различают как генетически обусловленные, так и приобретенные формы болезни. Причем вторая группа болезней может проявиться из-за массивных гемотрансфузий или на фоне сердечных или онкологических заболеваний (ревматоидный артрит, макроглобулинемия) [6].
Проявляется данная болезнь геморрагическим синдромом различной интенсивности. Легкие формы заболевания характеризуются небольшими подкожными кровотечениями, спонтанными носовыми кровотечениями, продолжительная кровоточивость после хирургических вмешательств. При более тяжелых формах болезни клиническая картина сходна с клиническими проявлениями гемофилии (частые болезненные гематомы мягких тканей, кровоизлияния в мышцы и суставы, кровотечения из мест инъекций) [4].
Болезнь Виллебранда требует проведения дифференциальной диагностики с гемофилией, наследственными тромбоцитопатиями. Кроме консультации гематолога и генетика, дополнительно проводятся осмотры отоларинголога, стоматолога, гинеколога, гастроэнтеролога. Лечение у лиц с легкой формой заболевания не проводится, однако это не исключает возникновения массивных очагов кровоизлияния. В качестве заместительной терапии показана трансфузия антигемофильной плазмы и криопреципитата. При этом дозы назначаются в значительной степени меньше, чем при гемофилии [1, 8].

1.3. ДВС-синдром
ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) – заболевание, связанное с нарушением гемостаза, характеризующееся внутрисосудистым свёртыванием крови с образованием большого количества микросгустков из клеток крови

. В связи с этим происходит блокировка микроциркуляции крови в различных органах и тканях, что влечет за собой дистрофические изменения [6].
Основной причиной развития заболевания являются повреждения эндотелия сосудов и клеток крови, из-за чего происходит гиперкоагуляция на фоне микрогемодинамических нарушений. В связи с этим можно выделить основные патологические состояния, которые влияют на развитие данного синдрома: септические осложнения бактериальных и вирусных инфекций, шок любой природы [8].
Для остро развивающегося ДВС-синдрома характерно развитие шокового состояния, потеря сознания с признаками острой легочной и сердечной недостаточности. При этом наблюдается массивное нарастающее кровотечение. Подострая форма выражается петехиальной сыпью, гематомами, кровотечениями из слизистых оболочек, мраморная холодная кожа. Хроническая форма является самой распространённой, так как имеет бессимптомное течение. Часто на фоне ДВС-синдрома развиваются другие сопутствующие заболевания – язвенная болезнь желудка, гемокоагуляционный шок, инфаркт кишечника, ишемическая болезнь сердца и другие [1].
Чем раньше был поставлен ДВС-синдром, тем больше успех от лечения заболевания. Активные лечебные мероприятия требуются при выраженной симптоматике в виде кровотечений и органной недостаточности. Больных с ДВС-синдромом следует госпитализировать в ОРИТ и при необходимости проводить ИВЛ, активную противошоковую терапию. При малосимптомном ДВС-синдроме основным представляется лечение фоновой патологии, коррекция параметров гемодинамики и функциональных нарушений органов.
1.4. Изменения гемостаза при приеме антикоагулянтов
Гемостаз – все процессы, которые связаны с системой крови, направленные на сохранение жидкого состояния крови и остановки крови при кровотечении [11].
Антикоагулянты – вещества химической природы, препятствующие образованию тромбов. Антикоагулянты бываю прямого и непрямого действия [10].
Антикоагулянты прямого действия оказывают влияние непосредственно на противосвертывающую систему крови. Все препараты данного типа можно рассматривать как ингибиторы тромбина, так как они препятствуют их образованию. При этом происходит уменьшение агрегации тромбоцитов, повышаются фибринолитические свойства крови. Побочным эффектом таких препаратов является кровотечение [11].
Антикоагулянты непрямого действия влияют на превращения витамина К, то есть на все факторы крови, которые зависят от данного витамина (факторы протромбин (II), VII, IX и X). То есть основное действие - противосвёртывающее. Применяют их при лечении тромбозов [4, 6].


2. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.

2.1. Тесты для оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза
Время кровотечения значительно увеличивается при некоторых заболеваниях, связанных со свёртывающей системой крови (тромбоцитопении, тяжелые тромбоцитопатии и при дефиците фактора Виллебранда (ФВ)). Чаще всего данные заболевания связаны с нарушением функций тромбоцитов, которые могут быть вызваны либо снижением их количества, либо в связи с их дисфункцией. В связи с этим применяют следующие методы исследования:
Определение времени кровотечения – время от момента нанесения раны до момента остановки крови. Данный показатель характеризует функциональную стабильность тромбоцитов. Данный тест имеет свой недостаток, так как он не способен выявить все заболевания, однако его результаты могут дать почву для подозрений различных заболеваний. Данный тест низко специфичен, плохо стандартизируется и не соответствует современным требованием.
Время свёртываемости крови - время образования сгустка в искусственных условиях.
Количество тромбоцитов – норма считается 180-320*109/л.
Индуцированная агрегация тромбоцитов.
Ретракция кровяного сгустка – заключается в определении объема сыворотки, выделяемой при ретракции, по отношению к объему исследуемой крови.
Скрининговые тесты для оценки плазменного звена гемостаза. К ним относят тесты для оценки тромбиновое времени (характеризует конечный этап свёртывания крови), протромбиновое время (для определения активности VII фактора), концентрация фибриногена в плазме (для выявления бессимптомного течения заболеваний периферических артериальных сосудов) [10, 11].

2.2. Скрининговые тесты для оценки плазменного звена гемостаза
Скрининговые тесты позволяют выявить все изменения и патологии, которые влияют на свёртывающую систему крови. Выделяют следующие скрининговые тесты:
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время);
протромбиновое время (по Квику);
тромбиновое время и/или фибриноген.
АПТВ. Данный тест используется для оценки внутреннего каскада свёртывания плазмы. Зачастую назначается совместно с другими лабораторными исследованиями. Является самым значимым для определения множества патологий (например, гемофилии). Укорочения АПТВ говорит о том, что у пациента можно диагностировать ДВС-синдром в гиперкоагуляционной фазе, повышение уровня VIII фактора. В норме такое встречается при протекающей беременности. Увеличение АПТВ свидетельствует о дефиците внутренних факторов свёртываемости крови, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме в фазу гипокоагуляции, наличие волчаночного антикоагулянта. Считается нормой при лечении антикоагулянтами непрямого действия и гепаринотерапии [10, 11].
Протромбиновое время. Используется для изучения внешнего каскада свертывания плазмы. Используется для изучения VII фактора свёртываемости крови, при скрининге системы гемостаза, а также для количественного определения фибриногена. Укорочение протромбинового времени свидетельствует об активации внешнего механизма свёртываемости крови при различных видах внутрисосудистого свёртывания. В норме наблюдается при поздних сроках беременности