Наследственные аритмогенные синдромы

Введение

Проблема нарушений сердечного ритма сохраняет свою высокую актуальность, поскольку нарушения сердечного ритма широко встречаются во врачебной практике. Достаточно упомянуть тот факт, что более трети всех операций на сердце в мире — это вмешательства, выполняемые по поводу нарушений ритма сердца и проводимости.
Значимость данного вида патологии для кардиологии подчеркивает тот факт, что к настоящему времени уже можно говорить о формировании нового направления в медицинской науке – аритмологии – синтетической специальности, возникшей на стыке кардиологии, кардиохирургии, рентгенологии, анестезиологии-реаниматологии, математики и инженерии.
Как известно, сердечные аритмии могут иметь место у здорового человека, не представлять угрозы его здоровью и не отражаться на качестве его жизни. Наряду с этим аритмии могут приводить к внезапной остановке кровообращения, являясь одной из значимых причин внезапной сердечной смерти. Поскольку спектр сердечных аритмий как в этиологическом и клиническом, так и в прогностическом плане очень широк, существенно возрастает значимость своевременной постановки диагноза и назначения адекватного лечения, что, в свою очередь, делает необходимым дальнейшие исследования этиологии и клинических проявлений аритмий разной природы, в том числе и встречающихся относительно редко.
В связи с этим целью настоящей работы является краткая характеристика основных наследственных аритмогенных синдромов, их клинических проявлений, включая особенности ЭКГ, и основных подходов к их терапии.


1. Синдром удлинения QT
1.1. Общая характеристика синдрома удлинения QT

Группа синдромов удлинения QT (иначе LQTS) генетически весьма разнородна – выделяют по меньшей мере 8 вариантов подобных синдромов. Наиболее частый генетический подтип – LQTS1 – обусловлен мутацией гена KCNQ1, кодирующего субъединицу потенциал-зависимого К+-канала, ответственного за медленный выходящий калиевый ток К+. Мутации гена KCNH2, ответственного за структуру другого варианта K+-канала, обеспечивающего быстрый выходящий калиевый ток, приводят к развитию синдромов подтипа LQTS2. И в том, и в другом случае замедляется реполяризация и удлиняется период поддержания потенциала действия желудочков. У пациентов с LQTS1 физические упражнения и эмоциональный стресс провоцируют развитие угрожающих жизни аритмий, тогда как у пациентов с LQTS2 триггерным фактором служат резкие акустические стимулы (крик, звонок будильника и т.д.). Около 10% всех LQTS вызваны мутациями гена SCN5A (LQTS3), кодирующего αсубъединицу Na+-канала, обеспечивающего быстрый входящий натриевый ток в фазу деполяризации [2]. Кроме того описаны и другие мутации, ассоциированные с удлинением QT (таблица).
Морфология ST-T при LQT1 представлена равномерно расширенным T-зубцом, тогда как при LQT2 часто отмечается низкоамплитудный, зазубренный, раздвоенный зубец Т, а при LQT3 пациенты демонстрируют удлинение интервала QT в основном за счет изоэлектрического сегмента ST (рис. 1) [3, c. 320].
Основным клиническим проявлением синдрома удлиненного QT являются приступы потери сознания, обусловленные рецидивами желудочковой тахикардии типа «пируэт» [5]. Для тахикардии типа «пируэт» характерно закономерное изменение амплитуды комплексов QRS, которая то увеличивается, то уменьшается относительно изолинии. Этот вид тахикардии является очень злокачественной и легко переходит в фибрилляцию желудочков, поэтому пароксизм должен быть немедленно купирован. Книга с. 362.
Шварц [8] для постановки диагноза синдрома удлиненного QT предложил применять большие и малые диагностические критерии, которые сохраняют актуальность до настоящего времени. Соответственно, синдром удлиненного QT диагностируется при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев. К большим критериям, согласно Шварцу, относят удлинение интервала QT более 440 мс на ЭКГ покоя, синкопе, случаи выявления удлинения интервала QT в семье. Среди малых критериев: врожденная глухота, альтернация зубца Т, низкая частота сердечных сокращений и нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков [2].
Молекулярно-генетические варианты синдром удлиненного QT [4]

Для синдрома удлинения QT характерна особая электрокардиографическая картина непосредственно перед началом желудочковой тахикардии – так называемая последовательность short–long–short (SLS), или феномен «каскада», включающая чередование укорочения интервала RR вследствие наджелудочковой экстрасистолы (short), затем следует постэкстрасистолическая пауза (long) и повторная желудочковая экстрасистола (short), после чего запускается тахикардия «пируэт» (рис

. 2).

Рис. 1. Электрокардиографические паттерны основных молекулярно-генетических вариантов синдрома удлинения QT. Панель А – LQT1 – равномерно расширенный зубец T, панель Б – LQT2 – низкоамплитудный раздвоенный зубец Т, панель В – LQT3 – удлинение интервала QT за счет удлинения изоэлектрического сегмента ST [3, c. 320]

Рис. 2. Желудочковая тахикардия типа «пируэт» [4]

В настоящее время единственный класс медикаментозных препаратов, рекомендованный пациентам с удлиненным QT – это бета-блокаторы. Они особенно эффективны у больных LQTS1, у которых триггерными факторами выступают физические нагрузки, а тонус симпатической нервной системы значительно повышен [2].
Необходимо отметить, что тактика лечения тахикардии типа «пируэт» существенно отличается от лечения обычных приступов желудочковой тахикардии. Нельзя использовать ни блокаторы натриевых каналов подгрупп А и С, ни кордарон и его аналоги. Все эти препараты удлиняют интервал QT. Лидокаин, как правило малоэффективен. Средством выбора является внутривенноеВведение

MgSO4 (25%-ный 8 мл болюсно). Если пароксизмы рецидивируют, то можно начать постоянную инфузию сернокислой магнезии. Непрерывно рецидивирующее течение тахикардия типа «пируэт» зачастую принимает на фоне синусовой брадикардии. Это связано с тем, что брадикардия сама по себе способствует увеличению длительности потенциала действия. В этом случае эффективна временная кардиостимуляция.
Если уже были приступы потери сознания, то одного приема β-адреноблокаторов уже недостаточно и показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Решение об имплантации кардиовертера-дефибриллятора принимается индивидуально. Книга с. 363
После купирования пароксизма надо прежде всего исключить так называемый вторичный синдром удлинения QT. К вторичным относят случаи удлинения потенциала действия из-за внешних влияний. Чаще всего это нарушения электролитного баланса (гипокалий- и гипомагнийемия) и воздействия лекарственных препаратов. К препаратам, удлиняющим интервал QT, относятся прежде всего фенотиазины (астемизол, терфенедин), эритромицин. Отсутствие этих факторов указывает на то, что синдром является первичным. Книга с. 363
Помимо медикаментозного лечения для снижения частоты аритмических событий у пациентов LQTS (в первую очередь, с непереносимостью или неэффективностью β-блокаторов) применяют экстраплевральную или торакоскопическую левостороннюю сердечную симпатэктомию, включающую удаление нижней половины звездчатого ганглия (Т1) и грудных ганглиев (Т2–Т4) [2].

1.2. Синдромы Романо-Уорда и Джервела-Ланге-Нильсена как варианты синдрома удлинения QT

Наиболее частый вариант удлинения QT встречается при синдроме Романо–Уорда, который наследуется по аутосомно-доминантному типу (частота около 1 на 2500 живорождений) [9].
Риск внезапной смерти в отсутствие адекватного лечения достигает при синдроме Романо–Уорда 71%. В 57% случаев смерть наступает в возрасте до 20 лет. У детей в отсутствие лечения риск внезапной смерти спустя 3–5 лет после появления первых симптомов заболевания (первый приступ потери сознания) достигает 32% и максимален в пубертатном периоде. У мальчиков заболевание протекает в более острой, злокачественной форме.
Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена – это менее частый, аутосомно-рецессивный вариант удлинения QT, сочетающийся с нейросенсорной глухотой. Для него характерны эпизоды потери сознания и он нередко заканчивается внезапной смертью детей в первое десятилетие жизни [2].


Синдром Андерсена-Тавила

Синдром Андерсена-Тавила – аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся желудочковыми аритмиями, периодическим параличом и костными проявлениями. Для синдрома Андерсена характерна фенотипическая гетерогенность, зачастую с одним или двумя клиническими признаками. Несмотря на то, что желудочковые аритмии можно отнести к главным проявлениям заболевания, они редко заканчиваются внезапной смертью [6].
Синдром Андерсена-Тавила ассоциирован с мутацией гена KCNJ2, кодирующего K+-канал, который обеспечивает аномальный входящий ток выпрямления – важную составляющую фазы реполяризации. Нарушение работы канала приводит к удлинению потенциала действия и повышенной склонности к re-entry [2].
У 50% пациентов с синдромом Андерсена-Тавила наблюдается удлинение интервала QT на ЭКГ. Желудочковые аритмии наблюдаются у 84% пациентов, а у 32% имеет место двунаправленная желудочковая тахикардия (рис. 3). У 10% пациентов отмечаются периодические остановки сердца.
У большинства пациентов с синдромом Андерсена-Тавила имеют место особенности конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ