Нарушение сна или гигиена сна

Введение

Проблемы со сном имеют множество причин и последствий. Выявление как первых так и вторых имеет серьезные сложности, так как зависит от множества объективных и субъективных факторов. Рассмотрим некоторые варианты развития проблем со сном, последовательность их диагностики и методы лечения.
Главным фактором, обеспечивающим полноценный сон у здорового человека является знание и соблюдение правил гигиены сна. В широком смысле, это понятие включает в себя руководящие указания по общей медицинской практике (например, диете, физическим упражнениям, употреблению психоактивных веществ), факторам окружающей среды (например, свету, температуре, шуму), а также поведенческим практикам, связанным со сном (например, регулярность графика сна, действия перед сном, усилия, чтобы попытаться уснуть).
Гигиена сна способствует снятию симптомов бессонницы, как у здорового человека, так и у людей с психическими расстройствами. Такие данные были получены в ряде исследований, рассмотренных в данном обзоре.
Однако, не только нарушение гигиены сна может привести к бессоннице и ее последствиям. Одной из таких проблем является обструктивное апноэ во сне (ОАС). Это наиболее распространенное нарушение сна во всем мире, затрагивающим 2–6% взрослого населения, увеличиваясь до 15–26% в возрасте 70–100 лет. ОАС характеризуется повторяющимся остановкой (апноэ) и частичная (гипопноэ) обструкция верхних дыхательных путей во время сна, что снижает насыщение артериальной крови кислородом. Диагноз ОАС может быть легко пропущен у пациентов с депрессией. Более того, сонливость сама по себе является одним из критериев депрессивного расстройства, определение которого также частично совпадает с критерием утомления или потери энергии. Эти диагностические сложности могут задержать правильную диагностику ОАС у пациентов с депрессией. В данной работе приведен пример диагностирования и терапии пациента с диагнозом ОАС.


1 Гигиена сна как когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице
Гигиена сна относится к общим правилам поведения и факторам окружающей среды, которые соответствуют качеству сна. В широком смысле, это понятие включает в себя руководящие указания по общей медицинской практике (например, диете, физическим упражнениям, употреблению психоактивных веществ), факторам окружающей среды (например, свету, температуре, шуму), а также поведенческим практикам, связанным со сном (например, регулярность графика сна, действия перед сном, усилия, чтобы попытаться уснуть). Обычно предполагается, что неправильная гигиена сна может мешать сну и вызывать нарушения сна. Международная классификация нарушений сна даже включает диагностическую категорию «неадекватная гигиена сна», которая предназначена для нарушения сна, связанного с плохой практикой гигиены сна. Кроме того, плохие привычки, связанные со сном, приводящие к обусловленному возбуждению в постели, считаются одним из основных этиологических факторов психофизиологической бессонницы.
Один из подходов к пониманию связи между гигиеной сна и бессонницей заключается в изучении лечебных эффектов обучения гигиене сна. Обучение гигиене сна является одной из наиболее широко используемых стратегий борьбы с нарушениями сна. Он обычно включается в качестве компонента когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при бессоннице.
Клиническое лечение обычно начинается с изучения повседневной жизнедеятельности пациента и особенностей сна и бодрствования, чтобы определить набор практик, которые не соответствуют хорошей гигиене сна. Затем пациентов информируют о возможных последствиях этих практик, после чего составляется план по изменению такого поведения. Если, следовательно, улучшение сна следует за снижением пациентом плохих правил гигиены сна, то можно предположить, что нарушение гигиены сна является причиной бессонницы человека.
Несколько исследований были посвящены изучению лечебных эффектов гигиены сна. Хотя когнитивно-поведенческая терапия или многокомпонентная терапия, включая обучение гигиене сна, неизменно оказывали умеренное или большое влияние на лечение бессонницы, нет достаточных доказательств того, что гигиена сна сама по себе была эффективным лечением. Эти результаты свидетельствуют о том, что гигиена сна не может быть главной причиной фактор для бессонницы.
С другой стороны, исследования, оценивающие корреляцию между плохой практикой гигиены сна и качеством сна, дали некоторые положительные результаты. Обследования студентов колледжей сообщили о значительной корреляции практики гигиены сна с субъективным качеством сна, а также с дневной сонливостью. При изучении отдельных элементов практики гигиены сна, в исследовании также сообщалось, что переменная продолжительность сна, шумовые нарушения, желание ложиться спать и беспокойство по поводу способности заснуть перед сном, как было установлено, способствуют общему плохому качеству сна. Эти результаты показывают, что гигиена сна связана с качеством сна у нормальных молодых людей. Тем не менее, эти исследования были проведены с группами населения колледжа, которые менее подвержены развитию бессонницы. Однако, исследования гигиены сна у пациентов с бессонницей показало другие результаты
В нескольких исследованиях сравнивалась практика гигиены сна между пациентами, страдающими бессонницей и пациентами не имеющими проблем со сном, чтобы рассмотреть роль гигиены сна при бессоннице. Было рационализировано, что пациенты с бессонницей должны соблюдать более дезадаптивную гигиену сна, если это важный фактор бессонницы. Тем не менее, результаты были противоречивы. Раннее исследование с использованием шкалы осведомленности и практики гигиены сна показало, что, хотя пациенты с бессонницей не обладали меньшими знаниями о гигиене сна, чем хорошо спящие пациенты, они имели «более вредные» привычки, чем хорошо спящие. Та же шкала с относительно меньшим размером выборки сообщила о сходных результатах с более плохой практикой гигиены сна как у пациентов с первичной бессонницей, так и у пациентов с бессонницей, связанной с психическим расстройством. В другом исследовании сравнивались пациенты с бессонницей, не контролирующие бессонницу, по отдельным аспектам гигиены сна, в том числе привычкам курения перед сном, употреблению алкоголя, кофеина, дремоты, времени в постели и «сна» в дни без работы. Результаты также показали, что больные бессонницей имеют более неадекватную гигиену сна, в частности, они злоупотребляют курением сигарет, употреблением алкоголя, дремотой и сном по выходным

. Логистическая регрессия показала, что употребление алкоголя, курение и сон в выходные дни могут быть предикторами бессонницы.
Тем не менее, отрицательные результаты были также зарегистрированы в нескольких недавних исследованиях. Исследование, использующее полуструктурированные интервью для подобных аспектов дезадаптивной практики гигиены сна, не выявило существенных различий между бессонницей и нормальным контролем в этом поведении. Кроме того, среди пожилых людей лица с жалобами на сон не сообщали о более неадекватных правилах гигиены сна, чем люди без жалоб на сон, за исключением частоты сна.
Таким образом, практика гигиены плохого сна считается фактором, способствующим бессоннице. Предыдущие исследования показали связь между практикой гигиены сна и качеством сна среди молодых людей без бессонницы. Однако эта связь у пациентов с бессонницей остается неясной. Снижение дезадаптивных практик сна с помощью обучения гигиене сна может быть полезным для сна у пациентов с бессонницей, но эффект ограничен, когда он применяется в качестве единой терапевтической стратегии. Роль практики гигиены сна в содействии бессоннице все еще нуждается в уточнении. Одной из возможных причин противоречивых результатов может быть многогранность гигиены сна. В предыдущих исследованиях практики гигиены сна рассматривались как общая конструкция с общей оценкой. Учитывая широкие аспекты гигиены сна и различные виды поведения, которые могут мешать сну, гигиена сна может быть не представлена в виде единой конструкции. Человек, который часто практикует один аспект дезадаптивного сна, не обязательно должен практиковать другие. Например, пациент, который обычно не соблюдает регулярный режим сна, не обязательно будет более склонным к планированию следующего дня перед сном или к чрезмерному употреблению напитков с кофеином. Поэтому разные области гигиены сна должны оцениваться отдельно [1].
2 Использование гигиены сна в психиатрических амбулаторных условиях в качестве нефармакологического лечения бессонницы
Нарушения сна представляют собой обычную клиническую проблему в психиатрической области, особенно среди пациентов, страдающих аффективными расстройствами. Это исследование, обзор которого приведен далее, было предложено после публикации недавнего обзора Национального института клинического совершенства «гипнотиков Z» (zaleplon, zolpidem и zopiclone), где рекомендовано, чтобы всем пациентам было назначено нефармакологическое лечение, в частности обучение гигиене сна до назначения этих снотворных. Предыдущие исследования нефармакологических вмешательств при бессоннице были в основном сосредоточены на когнитивно-поведенческих вмешательствах. Хотя обучение гигиене сна может быть не столь эффективным, как когнитивно-поведенческие вмешательства, оно дает значительный положительный эффект без серьезных побочных действий и материальных затрат.
Гигиена сна включает в себя оптимизацию поведенческих факторов и факторов окружающей среды, которые предшествуют сну, такие как частые физические упражнения, регулярный цикл сна / бодрствования и отказ от стимуляторов (например, кофеина) и алкоголя перед сном. Целью данного исследования было оценить выполнение рекомендации по гигиене сна, согласно которому 100% пациентов, проходящих лечение от бессонницы, должны быть рассмотрены на предмет использования нефармакологических мер до назначения гипнотического средства. Кроме того, изучалась эффективность применяемых мер по улучшению качества сна в сообществе психиатрических больных.
Были получены следующие результаты: пятьдесят пять (64,7%) пациентов были женщины со средним возрастом сорок пять лет. Семьдесят четыре (87,1%) пациентов в настоящее время или ранее использовали снотворное, чтобы помочь уснуть. В первоначальной анкете семьдесят два (84,7%) пациента из общей выборки (n = 85) сообщили об общем балле, равном 5 или выше (указывает на «плохого» спящего). Средний балл до обучения гигиене сна составлял 10,11 (с.д. 4,97), который снизился до 9,47 (с.д. 4,83) после обучения гигиене сна. Результаты исследования были статистически достоверны, что указывает на улучшение качества сна после гигиенического воспитания.
Данное исследование подчеркивает высокий уровень проблем со сном среди психиатрических амбулаторных пациентов. Также было продемонстрировано неоптимальное использование санитарно-гигиенического образования, предполагая, что оправданным является повышение осведомленности клиницистов в отношении использования санитарно-гигиенического образования и других нефармакологических мер до назначения гипнотических препаратов. В соответствии с рекомендациями по гигиене сна, общее качество сна улучшилось после введения в клинику обучения гигиене сна, что обеспечило начальную поддержку обучения гигиене сна в качестве вмешательства в психиатрических амбулаторных условиях. Однако, учитывая методологические ограничения, включая отсутствие стандартизированного протокола для обсуждения вмешательства с пациентами и отсутствие контрольной группы, необходимы дальнейшие исследования, чтобы выявить преимущества обучения гигиене сна, требующие более длительного наблюдения, и, возможно, включение углубленного качественного компонента. С тех пор в данном психиатрическом отделении был представлен учебный лист по гигиене сна, и доступность этого вмешательства следует рассматривать в других психиатрических и медицинских учреждениях [2].
3 Абструктивное апное во сне как причина депрессии: особенности диагностики и методы лечения
Не только нарушение гигиены сна может привести к бессоннице и ее последствиям. Одной из таких проблем является обструктивное апноэ во сне (ОАС). Рассмотрим подробную историю болезни одного из пациентов. 67-летний мужчина был направлен в поликлинику гериатрической психиатрии из-за постоянных аффективных симптомов в течение многих лет. Появление симптомов совпало с неприятной ситуацией на работе, которая после года отпуска по болезни привела к понижению в должности в 49 лет. С этого момента он страдал от подавленного настроения, ангедонии, потери инициативы, повышенного аппетита, беспокойства, катастрофических ощущений, чувства беспокойства с чрезмерным потоотделением, трудностей с засыпанием, ночных кошмаров, повышенной потребности во сне, потери энергии и усталости