Морально этические проблемы трансплантологии

Введение

Клиническая трансплантация органов была признана одним из самых захватывающих достижений в медицине века, поскольку она дает способ дать дар жизни пациентам с терминальной недостаточностью жизненно важных органов, что требует участия других людей и общества со стороны донорство органов от умерших или живых людей.
Рост числа случаев отказа жизненно важных органов и недостаточного предложения органов, особенно от трупов, создал большой разрыв между предложением органов и потребностью в органах, что привело к очень длительному времени ожидания получения органа, а также к увеличению числа смертей пока жду.
Эти события подняли много этических, моральных и социальных вопросов, касающихся снабжения, методов распределения органов, использования живых доноров в качестве добровольцев, в том числе несовершеннолетних.
В данной работе рассматриваются этические и моральные проблемы, порожденные текущими достижениями в области трансплантации органов, проблемой предложения органов по сравнению со спросом на органы и соответствующим распределением доступных органов.
Актуальность выбранной темы обусловлена тем, что трансплантация в современной медицине является неотъемлемой частью и связана с решением судеб двух людей – донора и реципиента. Отсюда - необходимость осмысления и выработки нравственной позиции по отношению к проблеме трансплантологии.
Цель работы: выделить этические аспекты трансплантологии, которая является одним из главных разделов биоэтики.


Религиозные и культурные аспекты


Дебаты в области биоэтики по вопросам трансплантации органов начались в 1954 году, когда впервые была проведена операция по пересадке почек. Новая волна исследований была связана с первой операцией по пересадке сердца в 1967 году, осуществленной Кристианом Бернардом в ЮАР [7]. Точнее, 1967 год — год первой успешной пересадки сердца, до этого были две неудачные попытки.
Очевидно, что чем скорее орган удаляется из трупа, тем меньше вероятность ишемического повреждения и тем выше вероятность успешного приживления. В связи с этим у многих специалистов возникла потребность в точном знании момента наступления смерти.
Развитию области пересадки органов мешают религиозные верования, культурные традиции, социальные нормы и этические принципы. В некоторых регионах донорство уменьшается по религиозным соображениям. В исламе большинство ученых постановили, что пожертвование трупа разрешено. Тем не менее, два крупных мусульманских ученых, бен Отхаймин в Саудовской Аравии и Аш-Шаарави в Египте, опубликовали указы против пожертвования. Культура также играет роль. В Японии считается, что смерть не происходит в определенный момент, а представляет собой континуум, требующий нескольких дней. Таким образом, тело должно оставаться целым. Умерший с неполным телом перед погребением или кремацией связан с несчастьем. Причиной отказа в пожертвовании является боязнь поранить «итаи» мертвого человека (остается) по собственной воле.
Почка или печень забираются у донора, мозг которого мертв, но его сердце все еще бьется. Эта концепция «смерти мозга» в настоящее время принята большинством людей. Строгие медицинские критерии должны быть выполнены, прежде чем перенести пересадку от мертвого донора. Принятие концепции смерти мозга имеет важное значение для восстановления здоровых жизнеспособных органов. Эта точка зрения не является общепринятой. Например, ортодоксальные еврейские верования определяют смерть как прекращение работы сердца, а не мозга. В большинстве частей Азии смерть мозга не распознается.
Пожертвование без сердцебиения является худшим, но приемлемым вариантом пожертвования. Почка остается жизнеспособной в течение 60 минут после остановки сердца, что позволяет проводить пересадку в течение этого периода. Этическая проблема заключается в получении согласия родственника в этот короткий период времени.[3]
Крайне важно, чтобы согласие на пожертвование было получено до трансплантации. Донор должен был до смерти выразить желание пожертвовать, или его семья не возражает против пожертвования. Эта система, которой придерживается большинство стран, известна как «согласие». Этическим препятствием является обращение к родственникам в то время, когда они испытывают сильный стресс. Пытаясь увеличить размер донорского пула, некоторые европейские страны, такие как Испания, перешли на систему «отказа» или «предполагаемого согласия», где человек обязан зарегистрировать любое возражение, которое он / она может иметь в отношении пожертвования органов. Это предполагаемое согласие предоставит команде по трансплантации право удалять любой орган без дополнительного явного согласия. Даже в этих странах хирурги считают, что желательно обсудить донорство органов с родственниками, если они доступны.
Поскольку нехватка органов остается проблемой, методы и критерии, используемые для выделения органов, спорны. Все подходящие кандидаты помещаются в лист ожидания. Количество органов, доступных каждый год, намного меньше, чем у пациентов, нуждающихся в органах. Например, в Саудовской Аравии 8000 пациентов находятся на гемодиализе в ожидании пересадки почки, в то время как в 2002 году была пересажена только 100 трупных почек. В США в настоящее время 82 000 пациентов ждут органа; 6000 пациентов ежегодно умирают во время ожидания. К сожалению, их число будет продолжать расти. Следовательно, основной дилеммой является то, какой пациент имеет наивысший приоритет донорского органа. Органы обычно выделяются в зависимости от группы крови, соответствия тканей, иммунного статуса, неотложности медицинской помощи и продолжительности времени в списке ожидания. Два основных конкурирующих принципа рассматриваются во всех решениях о распределении органов. Они справедливость и полезность. Распределение органов стоит перед классической дилеммой: любая система, предназначенная для эффективного распределения органов, может рассматриваться как несправедливая или несправедливая. Сторонник максимизации полезности сосредотачивается на том, чтобы делать как можно больше пользы при ограниченных ресурсах, в то время как сторонники справедливости как основы для распределения обращают внимание на модель распределения, которую они считают справедливой. По их мнению, справедливость означает приносить пользу наиболее обездоленным. Врачи, как правило, предпочитают полезность, в то время как правительства в целом выступают за справедливость. Примеры таких ситуаций: следует ли отдавать предпочтение трупной печени 40-летнего работающего мужа с тремя детьми по сравнению с мужчиной 68 лет, который живет один? Общепринято, что возраст не должен быть определяющим фактором. Должна ли тяжесть заболевания определить, кто из этих кандидатов получает печень? Социальный утилитарист будет склонен выбирать первое, в то время как те, кто защищает справедливость, могут предпочесть отдать его последнему, если его страдания больше, а болезнь более распространена

. Медицинский утилитарист, возможно, не выберет и выделит печень более молодому кандидату, который менее болен и с большей вероятностью получит больше пользы от пересадки и имеет лучший медицинский результат.[5]
Еще один недавний случай в США возник, когда заключенный, отбывающий пожизненное заключение за убийство, нуждался в пересадке печени. Он был немедленно помещен в лист ожидания, так как любой заключенный является обязанностью правительства. В то же время молодая женщина с тремя детьми была кандидатом и не могла быть помещена в лист ожидания. Ее муж протестовал - убийца должен получить больше внимания, чем его жена. Кроме того, пациенты с психическими и физическими недостатками редко получают органы, несмотря на необходимость пересадки. Главный вопрос заключается в том, должно ли распределение быть основано на медицинских критериях, которые смещены в сторону полезности, эффективности и медицинских результатов, или на справедливости, справедливости и справедливости, приносящих пользу нуждающимся.
Справедливость является основной этической проблемой в бушующих дебатах о распределении органов. В некоторых больницах существуют явные различия в доступе и качестве медицинской помощи для расовых и этнических меньшинств, независимо от их платежеспособности. К сожалению, афроамериканцы представляют 35 процентов всех кандидатов на пересадку органов. Они дольше ждут органов и им предлагают органы реже. Кроме того, печень часто становится все более доступной для влиятельных и важных политиков или известных спортсменов. К сожалению, трансплантация органов становится примером эксплуатации слабых сильными.[1]
По «правилу мертвого донора» заимствовать органы для трансплантации необходимо после, а не до смерти больного. Это, в свою очередь, ставит вопрос о том, когда именно у человека наступает смерть? Вроде бы ответ очевиден: человека можно назвать умершим тогда, когда он необратимо утрачивает свои ключевые функции. Иначе говоря, в современной медицине смерть рассматривается как потеря определенных функций или набора функций. Это так называемый функциональный подход к определению смерти. Но утрату каких функций надо фиксировать? И тут мнения специалистов разделяются: одни считают — утрату активности высшей нервной деятельности, другие — утрату функционирования сердца и легких, третьи определяют смерть как утрату полной активности мозга. Это отнюдь не схоластические вопросы, так как развитие технологий делает бессмысленным различие между естественным и искусственно поддерживаемым сердцебиением, между естественным и искусственно поддерживаемым дыханием.


Биологически связанные доноры


Важной этической проблемой для биологически связанных доноров является обеспечение добровольного характера после полного знания потенциальных рисков для здоровья. В большинстве стран живое пожертвование становится наиболее частым способом. Эти доноры являются биологически связанными членами семьи реципиента. Они устраняют потребность получателя в размещении в национальном списке ожидания. Операция может быть запланирована по выбору, а не как неотложная, что помогает реципиенту, поскольку ему/ей могут быть назначены иммунодепрессанты задолго до операции. Это может помочь снизить риск острого отторжения. Другим важным преимуществом пожертвований, связанных с жизнью, является психологическое. Донор будет вознагражден, зная, что способствовал улучшению здоровья получателя.[4]
Некоторых хирургов беспокоит совет человека, который должен пройти операцию, которая не приносит ему никакой пользы для здоровья, а приносит пользу только реципиенту. Это оправдывается принципом автономии, который является правом принимать решение при условии, что донор получает подробное объяснение, полученное с помощью «информированного согласия». Это информированное согласие должно содержать все краткосрочные и долгосрочные осложнения, включая редкую вероятность смертности (менее 0,02%).
Хотя риск пожертвования почки или части печени для здоровья ограничен, могут возникнуть негативные психологические последствия. На живого донора может оказать давление его семья, чтобы он передал орган родственнику или виноват, если он / она не решается приступить к пересадке. Донор должен чувствовать себя максимально свободно при принятии своего решения без какого-либо принуждения или обязательства.


Дети как доноры и эмоционально связанные доноры


Чтобы поощрить пожертвование, рассматриваются некоторые дополнительные источники, которые являются этически сомнительными. К ним относятся дети и эмоционально связанные доноры (супруги и близкие друзья). Это особенно беспокоит, когда дети являются единственными возможными донорами для своих родителей или братьев и сестер. Дети могут быть недостаточно взрослыми, чтобы понять процесс информированного согласия и осложнения, связанные с пожертвованием органа, поскольку они могут чувствовать давление со стороны своих родителей. С другой стороны, молодая девушка может почувствовать, что ей должна быть предоставлена ​​возможность спасти свою мать путем пожертвования. Поэтому использование детей в качестве доноров является особым обстоятельством и требует одобрения со стороны руководства, консультативного и этического комитета.[7]
В настоящее время в мире все большее число центров трансплантации принимает пожертвования от эмоционально связанных доноров. Тесные эмоциональные отношения между реципиентами и супругами или близкими друзьями рассматриваются как мотивация для пожертвования, столь же сильная, как и биологические отношения. Многие страны изменили свою политику, включив супругов и очень близких друзей в число потенциальных живущих доноров. На самом деле, это не новая практика. Такие доноры давали почки почти 10% из 1488 реципиентов, зарегистрированных в реестре трансплантации почки человека до 1966 года. Этическая тревога обычно основана на страхе, что донор может сожалеть о пожертвовании. Тщательная психологическая оценка и консультация необходимы для защиты от этой возможности.


Источники трансплантации органов


Альтруистические Незнакомцы. Люди могут предложить пожертвовать почку, чтобы помочь незнакомцу. Медицинское сообщество приветствует это с недоверием и подозрением. Тем не менее, тщательное исследование в 1971 году 18 генетически не связанных живых доноров почек показало, что ни один из них не был принужден и не было никаких психологических или медицинских осложнений после донорства. Все они испытывали длительное чувство высокой самооценки и не сожаления о пожертвованиях. Авторы пришли к выводу, что «здесь, где группа очень хороших людей»