Методы психологической поддержки лиц с суицидальным поведением

Введение
В настоящее время проблема исследования суицидального поведения и работы над его предотвращением рассматривается учеными различных областей, от психиатрии и психологии до социологии и криминалистики. Это связано с повышением суицидальной активности второй половине XX столетия, особенно среди молодежи. По данным ВОЗ, суицид как причина смерти становится одной из основных причин смерти по всему миру, а самоубийства среди людей до 25 лет составляют 19% от их общего числа. Самоубийства среди лиц в возрасте 15-29 лет в мировом масштабе занимают второе место среди всех причин смерти [11].
Большое число суицидов и их постоянный рост свидетельствуют о важности и актуальности научных исследований этого феномена. Теоретическое исследование изменения тенденций суицидов, их динамики, причин и других особенностей – важнейшая задача многих дисциплин; исследование этих вопросов помогает понять, как у человека формируется суицидальное поведение, какие факторы на него влияют, какова его динамика и как его можно предотвратить. Практическое применение полученных данных помогает разрабатывать и проводить мероприятия по предотвращению суицидов, а также эти данные служат теоретической базой для развития терапевтических подходов, методов и практик.
Главная цель данной работы состоит в выявлении специфики феномена самоубийства (определении особенностей происхождения, причин и динамики суицидального поведения, обзоре различных теорий суицидального поведения), а также в исследовании основных форм, приемов, подходов и методов психологической работы с людьми, демонстрирующих суицидальное поведение.
Проблема суицидального поведения в современном мире
Принято считать, что термин «суицид» введен социологом Э.Дюркгеймом. Под этим термином понимается умышленное лишение себя жизни. Под суицидальным поведением понимают аутоагрессивные действия, которые предпринимает человек, направленные на лишение себя жизни.
В суицидальное поведение входят суицидальные мысли и намерения, суицидальные приготовления и попытки, а также сам акт суицида. Таким образом, суицидальное поведение представляет собой любые внешние и внутренние формы поведения, которые направлены представлениями о лишении себя жизни.
К внутреннему суицидальному поведению относят суицидальные мысли, переживания, представления и тенденции (намерения и замыслы). Они отличаются по своей сути друг от друга. Так, пассивные суицидальные мысли отличаются представлениями и фантазиями на тему своей смерти, но не касаются лишения себя жизни как самопроизвольного действия. Суицидальные замыслы представляют собой активную форму проявления суицидального поведения – тенденцию к суициду; это продумывание способов, времени и места самоубийства. Суицидальные намерения характеризуются соединением замысла решения и волевого компонента, который побуждает к переходу во внешнее поведение [17].
Ученые выявили, что для всех суицидальных пациентов существует 10 общих особенностей. Это проявления поведения, мыслей и чувств, которые встречаются у 95% суицидентов [18]. Рассмотрим эти 10 общих черт суицидентов.
1. Общая цель суицида состоит в нахождении решения, то есть самоубийство представляется человеку единственным оставшимся выходом из трудной ситуации или кризиса.
2. Общая задача суицида состоит в остановке, прекращении сознания.
3. Основным общим стимулом к совершению суицида выступают тяготящие человека переживания.
4. Общий стрессор при суициде – это фрустрация потребностей.
5. Общая суицидальная эмоция – чувство безнадеги, беспомощности.
6. Общее отношение к суициду двойственное. Человек испытывает двойственное отношение к жизни и смерти; он одновременно хочет умереть, но также желает, чтобы его спасли.
7. Общее свойство когнитивной сферы – снижение всех когнитивных функций.
8. Общее действие при самоубийстве – бегство.
9. Коммуникация людей при самоубийстве направлена на сообщение о своих намерениях.
10. Еще одной общей закономерностью является соотношение суицидального поведения и общего жизненного стиля поведения.
Рассмотрим основные теории суицидального поведения. Общепринятыми теориями являются генетические, биохимические, патофизиологические, патопсихологические, психоаналитические, экзистенциальные и феноменологические.
Генетические теории суицида ставят вопрос о роли фактора наследственности в развитии суицидального поведения. Например, наличие в семье случаев самоубийства является фактором риска; согласно статистике, около 6% совершивших суицид имели родителя, который тоже покончил с собой.
Биохимические теории суицида рассматривают роль биохимических показателей как фактора суицидального поведения. Выявлено, что люди, демонстрирующие суицидальные наклонности, имеют также тенденции к изменениям ряда биохимических показателей. Так, у людей, совершивших самоубийство и предпринявших попытки, выявляются изменения обмена серотонина.
Патофизиологические теории суицида останавливают свой взгляд на роли фактора нарушенной физиологии. И.П.Павловым было показано, что торможение или угасание важнейшего для человека рефлекса цели ведет к потере интереса к жизни, утрате ее смысла. Это описывается как наиболее часто встречающаяся патофизиологическая основа самоубийства; при этом чаще всего такое торможение рефлекса цели кратковременно.
Патопсихологические теории суицида рассматривают роль расстройств сознания и мышления как факторов, повышающих риск самоубийства. Суицидентами часто оказываются люди, имеющие психические расстройства сознания и мышления. При этом акт суицида связывается с нарушением восприятия окружающего мира, невозможностью верно оценивать свои поступи, реальность и степень опасности вокруг.
Психоаналитические теории рассматривают различные глубинные факторы личности в формировании суицидального поведения. Рассмотрим несколько представителей данных теорий подробнее.
Согласно создателю теории психоанализа Зигмунду Фрейду, у человека существуют два основных влечения: Эрос – инстинкт жизни и Танатос – инстинкт смерти. Согласно Фрейду, каждому человеку присущи оба инстинкта; в частности, инстинкт смерти выражается в агрессивном и разрушительном поведении. Такое поведение может быть направлена как на внешний мир, так и на самого себя, что формирует аутоагрессивное поведение. Когда нарушается равновесие между этими инстинктами, и начинает превалировать инстинкт смерти, это может стать попыткой самоубийства [15].
Еще один представитель психоанализа Карл Густав Юнг считал ведущими мотивами для человека интрапсихические силы и образы. Он считал, что в стремлении человека к самоубийству скрыты бессознательные мотивы и стремление человека к духовному перерождению.
Индивидуально-психологические аспекты суицидального поведения рассматривались Альфредом Адлером. Он считал, что человек во время всей жизни находится в поиске способа преодоления комплекса неполноценности. При этом поиск может сталкиваться с значительными препятствиями, что может вести к ситуации кризиса, что в конечном итоге ведет к самоубийству [1].
Таким образом, представителями психоанализа самоубийства рассматриваются как проявление патологических механизмов; при этом в социальном плане самоубийства рассматриваются в рамках данных теорий значительно меньше.
Экзистенциальные теории рассматривают суицид в рамках понятий проблемы смысла жизни. Так, основатель логотерапии Виктор Франкл полагал, что человек, который знает смысл своей жизни, свободен относительно способа своего бытия и не может совершить самоубийство. Мысль о самоубийстве при этом противоречит постулату о том, что жизнь человека полна смыслов для каждого и при любых обстоятельствах. В. Франкл относился с сожалением к факту самоубийства и считал, что этот феномен не имеет оправданий. По его мнению, самоубийца боится не смерти, а жизни [14].
Феноменологические подходы к рассмотрению суицида рассматривают это явление в комплексном плане, разрабатывая его полное сущностное описание. Так, танатолог Э.Шнейдман описывает признаки возможного приближения суицида, так называемые «ключи суицида». Кроме этого, он описал типы людей, которые приближают свою смерть. Это искатели смерти, сводящие вероятность спасения к минимуму; это инициаторы смерти, приближающие ее намеренно; это игроки со смертью, которые часто участвуют в ситуациях, где смерть высоковероятна; это одобряющие смерть, не стремящиеся к смерти активно, но не скрывающие своих намерений [10].
Н.Фабероу предложил концепцию саморазрушающего поведения, которое включило в себя не только самоубийства, но и другие формы аутоагрессии – алкоголизм, наркотическую зависимость, склонность к риску и др. Это позволило автору теории разработать принципы профилактики суицидов.
Рассмотрим далее классификацию суицидов и их причины.
Суицидальная активность – это внешняя или внутренняя активность, направляемая на лишение себя жизни; таким образом, выделяют внешние и внутренние суицидальные проявления.
Ко внутренним суицидальным проявлениям относят мысли и фантазии на тему смерти. К внешним формам относятся суицидальные попытки – целенаправленное поведение, имеющее целью лишение себя жизни, но не закончившееся смертью.
Согласно разным авторам, различаются от 8 до 16 способов самоубийства. В судебной медицине чаще всего встречаются следующие способы: механические асфиксии от сдавления (повешение), острые отравления (лекарственные средства), острые кровопотери, падения с высоты, огнестрельные повреждения (пулевое ранение) [17].
Распространена классификация суицидов по характеру осуществления.
Выделяют следующие типы:
1

. Истинный суицид. Цель этого суицида - лишение себя жизни из-за потери перспектив и смысла; человек действительно не хочет жить. Этому типу суицида всегда предшествует снижение настроения, депрессивные состояния и мысли об уходе из жизни.
2. Демонстративный суицид. Отличается тем, что человек уверен, что его спасут. Мотивом выступает не стремление лишить себя жизни, а демонстрация этого стремления. Это может быть сделано для мести, призыва, избегания, самонаказания и др. Такой суицид отличается особым выбором времени, когда кто-то может прийти, и надежным способом.
3. Суицид как способ уйти от жизненных проблем.
4. Скрытый суицид. Вид суицида, отличающийся тем, что не отвечает его признакам в строгом смысле, однако имеющий тот же результат. Это поступки, которые имеют высокую вероятность летального исхода (рискованное вождение авто, экстремальные виды спорта и т.д.)
Рассматривая причины суицида, важно отметить, что под причинами понимается все, что вызывает и обусловливает самоубийство. В глобальном плане суицид связывают с потерей смысла жизни и с социально-психологической дезадаптацией личности [3].
Кроме глобальных причин самоубийства, существуют второстепенные (семейные трудности, болезни и др.) Кроме этого, важно различать условия и поводы самоубийства. Условие – ряд явлений, которые могут не порождать напрямую конкретных следствий, но становятся их необходимыми предпосылками. Поводом может стать любое, внешне незначительное событие.
Одинаковые причины в различных условиях могут приводить к разным последствиям [18].
Как отмечают исследователи, существует довольно много причин суицида. Основными можно назвать трудности в личной жизни, непонимание, невзаимная любовь, неудачи во взаимодействии с противоположным полом, одиночество, проблемы на работе, травля, финансовые проблемы и проблемы со здоровьем и др. Как правило, непосредственные причины, которые толкают человека на самоубийство, связаны с его ближайшим окружением. Главное звено в решении вопроса о суициде – сам человек. При этом от силы его личности зависит то, не сдастся ли он перед лицом длительных и серьезных трудностей [5].
Сейер представил анализ чувств, которые стоят за суицидальными действиями. Согласно его теории, существует четыре основные причины суицида: изоляция (чувство, что никто не понимает), беспомощность (чувство, что человек не может сам ничего поменять), безнадега (чувство, что в будущем нет ничего хорошего) и чувство собственной незначительности.
Ученые сходятся во мнении, что суицидальное поведение имеет собственную динамику и постоянные компоненты этой динамики.
Непосредственно самоубийству предшествует предсуицид. Этот этап содержит две фазы: преддиспозиционная фаза и собственно суицидальная. Преддиспозиционную фазу характеризует высокая активность человека по выходу из проблемной или кризисной ситуации. Постепенно, когда человек исчерпывает все остальные варианты решения проблемы, возникает мысль о ее неразрешимости. В это время человек испытывает невыносимость жизни в данных условиях и может обозначить отсутствие желания жить; однако на этом этапе мысли о суициде блокируются защитными механизмами. На этом этапе есть возможность оказать помощь человеку, поддержать его и вывести из тупика.
Суицидальная фаза предсуицида наступает после усугубления дезадаптации человека, если выход из кризиса так и не был найден. Эта фаза характеризуется возникновением суицидальных мыслей и обдумыванием способа суицида; этот этап требует вмешательства специалистов. Эта фаза длится вплоть до попытки самоубийства [17].
Согласно еще одной периодизации, суицид состоит из следующих этапов:
1. Этап суицидальных тенденций. Включает в себя косвенные или прямые признаки, которые свидетельствуют о утрате смысла жизни, снижении ее ценности и нежелании продолжать существование. Эти тенденции проявляются в мыслях, чувствах, угрозах и намерениях. На этом этапе может осуществляться превенция самоубийства.
2. Этап суицидальных действий. Характеризуется переходом тенденций в конкретные поступки и суицидальные попытки. Суицидальная попытка – сознательное стремление лишить себя жизни, которое по ряду причин не было доведено до конца. Самоповреждения, которые прямо не направлены на лишение жизни, называются парасуицидом. На данном этапе необходима психологическая интервенция – вмешательство в действия человека для предотвращения самоубийства и для оказания человеку психологической помощи. Главная задача психологической помощи на данном этапе – помешать человеку осуществить задуманное, а не в том, чтобы решать глубинные личностные проблемы или излечить расстройство.
При истинном суициде желание лишить себя жизни развивается не сразу, а в течение определенного довольно длительного времени. Человек долго раздумывает над причинами и последствиями суицида, сравнивает различные способы и их эффективность, планирует самый надежный способ самоубийства. Особой чертой близкого готовящегося суицида считается терминальное поведение – активность человека, при которой он «приводит дела в порядок», дарит прощальные подарки, проводит уборку и т.д.
Если самоубийство не завершено, то наступает еще одна фаза постсуицида.
3. Этап постсуицидального кризиса. Начинается от момента реализации суицидальной попытки до исчезновения суицидальных тенденций, которые зачастую могут носить циклический характер. На этом этапе требуется поственция и вторичная превенция суицидального поведения. Поственция включает в себя меры, которые направлены на преодоление психологического кризиса, и которые адресованы не только выжившему, но и его окружению [17].
Таким образом, суицидальное поведение представляет собой комплекс действий, мыслей и установок человека, которые направлены на лишение себя жизни. Существуют различные теоретические подходы, которые по-разному определяют причины и факторы, влияющие на возникновение и течение суицидального поведения. Динамика самоубийства включает в себя сущностно своеобразные этапы; этап суицидального поведения, на котором находится человек, определяет направление и особенности психологической помощи. Рассмотрим далее существующие в современной психологической и психотерапевтической практике методы и формы работы с лицами, демонстрирующими суицидальное поведение.
Анализ существующих методов психологической поддержки лиц с суицидальным поведением
Психологическая поддержка людей с суицидальным поведением содержит ряд методов групповой, семейной и индивидуальной помощи. Она оказывается на симптоматическом и на каузальном уровнях. В зависимости от тяжести она может оказываться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Оказание психологической помощи включает в себя купирование суицидоопасного состояния, реабилитацию, нейтрализацию негативного влияния среды. Меры поддержки адресованы как к самому суициденту, так и к его микросоциуму.
Специалист в работе с личностью, демонстрирующей суицидальное поведение, применяет широкий арсенал инструментальных приемов: психотерапия, психологический тренинг, воспитательные методы, реже – медикаментозная терапия. Высокая доля психологических методов объясняется тем, что исчезновение суицидоопасного состояния – это экстренная помощь, это начальный этап глубокой работы. Глобальная цель психологической работы заключается в том, чтобы сформировать устойчивость человека к различным нагрузкам и проблемам за счет адаптационных ресурсов или переосмысления структуры ценностей [4].
Направление работы психолога зависит от той теоретической концепции, в рамках которой он работает, а также от особенностей и свойств личности, проблем и ситуации суицидента.
Выделяют следующие разделения подходов к предупреждению суицидов и работе с суицидентами:
1. Форма работы: индивидуальная и групповая.
2. Суицидальная динамика: превенция, поственция, вторичная интервенция.
3. Направленность психотерапии: симптоматическая (устранение симптомов) и каузальная (устранение причин).
Рассмотрим их далее подробнее.
I. Индивидуальная и групповая формы работы
Выбор в пользу индивидуальной формы работы производится тогда, когда суицидент по каким-то причинам отказывается от групповой. Как и в случае групповой терапии, работа здесь может вестись как в направлении устранения симптомов, так и устранения причин. Кроме этого, индивидуальная психотерапия может производиться вместе с групповой и семейной. Кроме этого, индивидуальная терапия часто оказывается предпочтительнее при ценностных утратах и конфликтах, затрагивающих интимно-сексуальную сферу [2].
Семейная психотерапия проводится при связи суицидальных тенденций с внутрисемейными конфликтами и отношениями; это требует совместной работы с несколькими членами семьи. Перед проведением семейной терапии производится анализ семейных разногласий, конфликта, личностных особенностей членов семьи и динамики семейной жизни [20].
Одним из наиболее эффективных методов работы с суицидентами оказывается групповая психотерапия. Наиболее оптимальным вариантом проведения групповой терапии является совместная работа врача-психотерапевта и психолога. Одним из важных моментов при проведении групповой терапии является образование групп по возрастному критерию: она проводится отдельно для группы молодежи (18-25 лет), средней группы (30-45 лет) и старшей (50 и более лет). Это разделение обосновано тем, что проблемы, которые стоят за решением о самоубийстве, различны у разных возрастных групп