Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии

Введение

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе сохраняет медицинскую и социальную актуальность в связи со значительной распространенностью, высоким процентом инвалидизации и смертности. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре обращаемости населения на станцию скорой медицинской помощи [1].
Артериальная гипертензия (АГ) является распространенным заболеванием сердечно - сосудистой системы. АГ независимый фактор риска сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений, из которых острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркты миокарда являются основной причиной инвалидизации и смертности [2].
Эпидемиологические исследования, проведенные в последние 20 лет, в Российской Федерации и США свидетельствуют о высокой распространенности пациентов с АГ. В нашей стране ежегодно регистрируется до 400 - 500 тыс. инсультов с летальностью в течение первого года до 25% пациентов [3].
По прогнозам европейских экспертов к 2025 году 29,0% мужчин и 29,5% женщин в мире будут иметь АГ. В Российской Федерации выявляемость лиц с АГ выросла с 14,1% в 2000 г. до 21,2% в 2009 г [3,4].
Частым поводом обращаемости населения на станцию скорой помощи являются гипертонические кризы (ГК). Чаще всего развитие ГК связано с нерегулярным приемом антигипертензивных препаратов, самостоятельной коррекцией терапии.
Своевременное лечение АГ позволяет снизить вероятность возникновения гипертонических кризов. Однолетняя и пятилетняя смертность у пациентов с гипертоническими кризами, при отсутствии адекватного медикаментозного лечения составляет от 70% до 90%. Контроль АД снижает смертность до 25 и 50% соответственно [6].
Обследование больных АГ традиционно основывается на измерении артериального давления во время визита к врачу или во время пребывания в стационаре [7,8].
Однако однократное определение АД даёт информацию лишь на отдельно взятый момент времени и не всегда отражает реальную клиническую картину.
С 70-х годов 20 века появились новые методы функциональной диагностики, позволяющие оценить сердечно-сосудистую систему в условиях, максимально приближенных к естественным [9].
В настоящее время широко применяется суточное мониторирование артериального давления (СМАД), предоставляющее дополнительную информацию об уровне АД вне врачебного кабинета [10].
Цель: определить роль метода суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии.
Задачи:
представить общую характеристику артериальной гипертензии, ее этиологию, классификацию, клиническую картину и диагностику.
исследовать методику суточного мониторирования артериального давления;
дать характеристику по оценке результатов мониторирования артериального давления;
Методы исследования:
анализ литературы по данной тематике;
сравнительный анализ методов диагностики артериальной гипертензии;
обобщение полученной информации.


Глава 1 Современные представления об артериальной гипертензии
1.1 Общая характеристика артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия - хронически протекающее заболевание, характеризующееся стойким повышением выше 140/90 мм рт. cт [1].
АГ не является проявлением заболеваний, при которых повышение АД является одним из многочисленных симптомов (симптоматические АГ) [1].
Этиология АГ (идеопатическая АГ) не установлена, в настоящий момент выделено несколько предрасполагающих факторов:
наследственность (генетически детерминированные отклонения);
избыточная масса тела;
метаболический синдром (андроидное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена);
злоупотребление алкоголем;
избыточное потребление поваренной соли;
низкая физическая активность;
психосоциальный стресс.
Классификация
С 1999 года АГ классифицируют соответственно с уровнем артериального давления (табл. 1). Данные могут быть использованы для людей в возрасте старше 18 лет. В этой классификации ВОЗ и Международного общества борьбы с артериальной гипертензией используется понятие «степень 1, 2, 3», а не «стадии 1, 2, 3», потому что слово «стадия» отображает развитие процесса во времени и не может быть применимо в данном случае [1,2].
Таблица 1 – Классификация АГ по уровню АД
Класс АД* АД, мм рт. ст.

Систолическое АД, мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст.
Оптимальное АД < 20 <80
Нормальное АД <130 <85
Повышенное нормальное АД 130-139 85-89
Артериальная гипертензия

I степень (мягкая) 140-159 90-99
Пограничная 140-149 90-94
II степень (умеренная) 160-179 100-109
III степень (тяжёлая) >180 >110
Изолированная систолическая гипертензия >140 <90
* Если показатели систолического и диастолического АД находятся в разных классах, уровень АД у данного больного относят к более высокому классу.
Было отмечено, что определение «мягкая артериальная гипертензия» не означает обязательно благоприятный прогноз и используется с целью подчеркнуть более тяжелое повышение АД при других степенях гипертензии.
В мае 2003 года было объявлено и начато внедрение 7-го доклада Американского национального объединенного комитета. В нем предложена еще более простая классификация АГ, в которой введено понятие «прегипертензия» для уровня АД 120–139/80–89 мм рт.ст. и выделено только две степени АД (табл. 2).
Члены комитета подчеркивают, что для практических задач нецелесообразно выделять 3-ю степень, поскольку терапевтические подходы в обоих случаях будут идентичными. В Рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003) приведена классификация МОГ — ВОЗ, 1999 [3].
Таблица 2 - Классификация АД в соответствии с 7-м докладом Американского объединенного комитета (2003)
Классификация уровня АД САД (мм.рт. ст) ДАД (мм.рт.ст)
Прегипертензия < 120 И <80
Гипертензия 1-й степени 12-139 Или 80-89
Гипертензия 2-й степени >_160 Или >_100
В отличие от предыдущих рекомендаций все последующие (начиная с 1999 г.) не рассматривают гипертензию у людей пожилого возраста отдельно от первичной гипертензии у других пациентов. Соответственно, изолированная систолическая артериальная гипертензия не рассматривается отдельно.
1.2 Клиническая картина
У отдельных пациентов артериальная гипертензия может протекать без клинической симптоматики длительное время, первые жалобы бывают связаны с появлением сопутствующего клинического состояния. При артериальной гипертензии, причиной которой является заболевание почек, могут появляться жажда, полиурия, никтурия, утренние отеки лица, отеки нижних конечностей [3,4].
Часто при повышении артериального давления больные предъявляют неспецифические жалобы на быструю утомляемость, одышку при выполнении физической нагрузки, различные болевые ощущения в левой половине грудной клетки (тяжесть, ноющая боль), учащение сердечных сокращений и перебои в работе сердца, а также на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, после которой не наступает улучшение состояния, преходящее или устойчивое ухудшение зрения, летающие «мушки» перед глазами [5].
При вторичных формах артериальной гипертензии, кроме жалоб, характерных непосредственно для повышения артериального давления, могут появляться жалобы, специфичные для ее определенных форм: пароксизмальное увеличения потоотделения, приступы головных болей, тревоги, учащения или усиления сердцебиения (феохромоцитома); мышечная слабость, парестезии, судороги, преобладание ночного мочеиспускания, полиурия (гиперальдостеронизм) [6].
1.3 Диагностика артериальной гипертензии
Диагностическое обследование при артериальной гипертензии предусматривает конкретные этапы [1,2]: неоднократные измерения артериального давления на протяжении суток; сбор жалоб и выяснение анамнестических сведений; физикальное обследование; лабораторно-инструментальные методики обследования: общеклинические на первоначальном этапе и более специфические – при последующих обследованиях (в соответствии с показаниями).
Условия измерения артериального давления [3]:
запрещается употребление кофе и крепкого чая в течение 1-го часа перед исследованием;
курение запрещается, как минимум, в течение получаса до измерения артериального давления;
прекращается прием сосудосуживающих фармпрепаратов, включая назальные и глазные капли;
артериальное давление измеряется в спокойном состоянии после пятиминутного отдыха;
после повышенной физической или психоэмоциональной нагрузки, время отдыха необходимо увеличить на 15–30 мин.
Обязательная программа при первичном физикальном обследовании больного с повышенным АД [3,4]:
два или более измерения АД в соответствии с приведенными выше рекомендациями с верификацией на другой руке;
измерение роста, веса, объема талии;
обследование шеи (пульсация сонных артерий, набухание вен, увеличение щитовидной железы);
обследование сердца (увеличение размеров, перикардиальная пульсация, нарушение частоты или ритмичности сердечных сокращений, шумы в проекции сердца и сосудов шеи, наличие третьего или четвертого тонов);
обследование легких на наличие хрипов и признаков бронхоспазма;
обследование брюшной полости на наличие патологических изменений, увеличения почек, печени, пульсации брюшной аорты;
обследование периферических сосудов на руках и ногах, определение изменения пульсации, наличие отеков и др.;
обследование глазного дна;
неврологическое обследование.
Установление диагноза АГ требует подтверждения наличия высокого уровня АД при повторном измерении в течение нескольких недель

. В ряде случаев рекомендуется амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД), которое позволяет определить суточную вариабельность АД, эпизоды ночной гипер- или гипотензии, оценить эффективность применяемой фармакотерапии, исключить феномен «гипертонии белого халата», когда повышение АД происходит в присутствии врача [5].
Чрезвычайно важным является проведение обследований с целью определения выраженности поражения органов-мишеней, что дает возможность оценить опасность возникновения сердечно-сосудистых осложнений и, соответственно, определить схему лечения.
Для подтверждения изменений в иных органах применяются дополнительные методики исследования сердечной деятельности (эхокардиография с подсчетом индекса массы миокарда левого желудочка), почек (с определением микроальбуминурии и протеинурии), сосудов (с измерением толщины комплекса интимы-медии общих сонных артерий, выявлением атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных артериальных сосудах, определением скорости пульсовой волны) [6,7].


Глава 2 Современные аспекты проведения суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии
2.1 Суточное мониторирования артериального давления
СМАД позволяет более точно определить уровень АД в реальных условиях, как правило, типичных для пациента: амбулаторных, рабочего и/или выходного дня, во время физических и/или эмоциональных нагрузок, в дневные и ночные часы, на фоне лекарственной терапии или при её отсутствии [1].
Суточное мониторирование АД не заменяет традиционных измерений АД, позволяя оптимально сочетать клиническую информацию и функциональные методы исследования.
Клинические показания для проведения СМАД [1,2]:
подозрение на «гипертензию белого халата» у больных с низким риском сердечно - сосудистых заболеваний;
уточнение диагноза в случаях пограничного повышения АД;
выявление ночной артериальной гипертензии;
определение суточного ритма АД;
недостаточность вегетативной нервной системы;
резистентная к медикаментозному лечению артериальная гипертензия;
скрытая артериальная гипертензия;
выбор и оценка эффективности лечения антигипертензивными препаратами;
выявление особенностей артериальной гипертензии и необходимости её лечения у пожилых пациентов, пациентов сахарным диабетом;
диагностика артериальной гипертензии у беременных;
диагностика гипотензии.
Недостатки суточного мониторирования артериального давления [3]:
возможный эмоциональный и физический дискомфорт во время исследования (особенно в ночные часы);
продолжительность исследования (24 часа), дающая информацию об уровне АД лишь в течение одного дня, возможно «нехарактерного» для данного пациента;
недостоверность полученных данных при использовании приборов, не прошедших клиническое тестирование на соответствие международным стандартам точности (протоколы, разработанные «Association for 13 the Advancement of Medical Instrumentation» (AAMI, США) и «British Hypertensive Society» (BHS, Англия), ESH 2001;
неточность измерений АД при выраженных нарушениях ритма (частая экстрасистолия и фибрилляция предсердий).
Методика проведения суточного мониторирования артериального давления
Перед установкой монитора необходимо ознакомить пациента с целями и задачами исследования, а также с режимом измерений давления.
Манжета накладывается на среднюю треть плеча, лучше поверх тонкой рубашки, что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях. Наложение манжеты поверх тонкой ткани никак не сказывается на точности измерений [4].
Программирование частоты измерений желательно проводить с учетом времени сна и бодрствования пациента.
Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений в течение суток должно быть не менее 50. Чаще всего измерения АД выполняются раз в 15 минут в дневное время и раз в 30 минут ночью.
Для изучения скорости подъема АД в утренние часы рекомендуется увеличивать частоту измерений до 1 раза в 10 минут на протяжении 1−2 часов после пробуждения.
При обследовании больных с АД превышающим 180−190 мм рт. ст. возрастает число жалоб на неприятные ощущения, связанные с работой монитора, и нарушения сна.
В таких случаях желательно увеличивать интервалы между измерениями до 30 мин. днем и до 60 мин. ночью (рекомендации НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова). Это не приводит к статистически значимым изменениям основных показателей суточного профиля АД и сказывается преимущественно на показателях вариабельности.
Обычно пациенты редко просыпаются ночью во время нагнетания воздуха в манжету. Но раздражительным и легко возбудимым пациентам можно рекомендовать принять на ночь снотворное [7].
2.2 Оценка результатов мониторирования артериального давления
Прежде чем приступить к оценке результатов мониторирования давления, необходимо знать принцип работы используемого аппарата и иметь в виду, что аускультативным методом довольно точно определяется АДс, но погрешность в определении АДд может достигать 10−20%.
Осцилляторный метод позволяет достаточно точно измерять все характеристики давления, хотя ошибки в измерении систолического и, особенно, диастолического давления также не исключены [1].
За верхнюю границу нормы обычно принимаются рекомендованные ВОЗ величины 140/90 мм рт.ст. В некоторых мониторах предусмотрены более низкие цифры для ночного времени или имеется возможность изменения гипертензивных порогов или условной нормы для АДс в диапазоне 120−180 мм рт.ст. и АДд — 70−110 мм рт.ст [1,2].
В соответствии с международными стандартами, результаты обследования могут быть признаны пригодными для дальнейшего анализа в том случае, если прибор обеспечил не менее 80% удовлетворительных измерений из запрограммированных на 24 часа.
Оценку результатов целесообразно проводить в следующем порядке [3]:
Визуальная оценка трендов, осцилляций давления в манжете и реконструированных пульсовых волн в артерии (если имеются).
Оценка максимальных, минимальных и средних величин АДс, АДд, АДср, АД пульсового и ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам или цифровым таблицам и (при необходимости) их редактирование.
Анализ гистограмм распределения указанных параметров.
Оценка вариабельности АД в различные периоды суток.
Статистический анализ за весь период наблюдения, дневных и ночных колебаний параметров, а также статистический анализ данных за любой выбранный промежуток времени с указанием максимальных, минимальных и усредненных значений и стандартного отклонения.
Оценка «перегрузки организма давлением» во время бодрствования и сна по различным расчетным показателям и индексам.
Оценка скорости и величины утреннего подъема АД.
Суточный ритм АД
У нормотензивных пациентов и у пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертензией наблюдаются отчетливые циркадные вариации АД. Максимальные значения АД обычно регистрируются в дневные часы, затем постепенно снижаются, достигая минимума вскоре после полуночи, и затем довольно резко увеличиваются в ранние утренние часы, после пробуждения [3,4].
Такая динамика АД, в некоторой степени, определяется активностью симпатической нервной системы, поскольку совпадает с циркадными изменениями концентрации норэпинефрина в плазме крови