Медикаментозное лечение периостита челюсти

Введение

Острая одонтогенная инфекция является одной из центральных проблем стоматологии. При этом наибольший интерес представляют острые одонтогенные воспалительные заболевания (периодонтит, периостит, остеомиелит и их осложнения – абсцессы, флегмоны, лимфадениты, гаймориты и др.), составляющие около 80% всех случаев временной утраты трудоспособности при стоматологических заболеваниях. Их причиной являются обострения хронического воспалительного процесса в периодонте, при котором инфекция, распространяясь различными путями, поражает костные структуры челюсти, околочелюстные мягкие ткани, регионарный лимфатический аппарат, близлежащие анатомические образования и отдаленные органы.
В свою очередь, выраженность поражения по глубине и объему тех или иных тканевых структур определяет своеобразие клинической картины и прогноза заболевания, а главное – характера лечебных мероприятий, что является основанием для выделения отдельных клинических вариантов острой одонтогенной инфекции.
Среди них преобладают острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей, которые имеют свои клинические особенности, не свойственные поражениям других костей скелета. Публикации свидетельствуют о сохранении тенденции увеличения числа таких больных. Причем подчеркивается, что это наиболее сложная и многочисленная группа госпитализируемых больных, требующая неотложной, а подчас и экстренной помощи.
Актуальность
Периостит челюстей представляет актуальную проблему в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В последние годы как в поликлинических стоматологических учреждениях, так и в челюстно-лицевых стационарах отмечено увеличение больных с данной патологией до 45 %. По статистике, диагноз периостит челюсти актуален для 7 процентов пациентов стоматологических клиник. Почти 95 процентов из них обращаются к врачу с острой формой заболевания.
Возросла тяжесть острого гнойного одонтогенного периостита челюстей. Последний нередко приводит к возникновению воспалительных осложнений, таких, как абсцессы и флегмоны лица и шеи, одонтогенные остеомиелиты, одонтогенные верхнечелюстные синуситы, медиастениты, сепсис и др.
Известно, что при лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области большое внимание отводится, наряду со вскрытием гнойного очага, медикаментозной терапии.
Исходя из вышеизложенного определились цель и задачи моей работы.
Цель – изучить группы лекарственных препаратов, используемых в медикаментозной терапии периостита челюстей.
Задачи:
дать общую характеристику периостита челюстей;
изучить этиологию и патогенез, классификацию, клиническую картину и диагностику периостита челюстей;
изучить медикаментозную терапию периостита челюстей.


Общая характеристика периостита челюсти
Периостит челюсти - воспаление периоста (надкостницы) альвеолярной дуги, реже – тела верхней или нижней челюсти инфекционного или травматического генеза. В хирургической стоматологии периостит челюстей диагностируется у 5,4% пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области; при этом в 95% случаев периостальное воспаление протекает в острой форме и лишь в 5% - в хронической. Примерно в 1,5-2 раза чаще периостит локализуется в области нижней челюсти. Течение периостита челюстей характеризуется своеобразием местной и общей клинической картины, обратимостью воспалительного процесса при своевременном лечении и высоким риском возникновения тяжелых гнойных осложнений при прогрессирующем варианте развития.
Классификация
Международный классификатор болезней под кодировкой К10 включает раздел стоматологии «другие заболевания челюсти», в котором периостит челюсти относится к воспалительным патологиям с индексом К10.22, а хронический периостит челюсти – К10.23.
В зависимости от пути проникновения инфекции в надкостницу различают следующие формы периостита челюсти:
одонтогенный (обусловленный заболеванием зубов);
гематогенный (обусловленный распространением инфекции по кровеносному руслу);
лимфогенный (обусловленный распространением инфекции по лимфатическим путям);
травматический (обусловленный повреждением надкостницы);
С учетом клинического течения и патоморфологической картины воспаления периостит челюсти может быть:
острым (серозным или гнойным);
хроническим (простым или оссифицирующим).
По степени распространения различают:
ограниченный (в области 1 или нескольких зубов)
диффузный (с охватом практически всей челюсти) гнойный периостит.
По характеру экссудата он бывает:
пролиферативным;
экссудативным.
В зависимости от тяжести течения, заболевание подразделяется на следующие формы:
простая – воспаление обусловлено ушибом/переломом челюстных костей, протекает с выраженной отечностью и гиперемированностью без выявления болезнетворных микроорганизмов;
оссифицирующая – воспаление хронического характера со свойственным разрастанием слоев периоста, нередко охватывающее мягкие ткани ротовой полости;
фиброзная – характерное утолщение слоев периоста происходит при значительном образовании фиброзной ткани;
гнойная – из-за инфекционных процессов в зубах формируется абсцесс, заболевание протекает в острой форме.
Этиология и патогенез
Чаще всего периостит челюсти имеет одонтогенное происхождение и возникает на фоне предшествующего заболевания зубов. В 73% случаев причиной периостита челюсти выступает хронический периодонтит; в 18% -  HYPERLINK "http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/alveolitis" альвеолит; в 5% - воспаление полуретинированных и ретинированных зубов мудрости; примерно в 4% - пародонтит и нагноившаяся киста челюсти. В этих случаях воспалительный экссудат перемещается из периодонта под надкостницу по костным канальцам губчатого и компактного слоя челюстной кости.
Гематогенный и лимфогенный периостит челюстей обычно развивается после перенесенной ангины, тонзиллита, отита, гриппа, ОРВИ, скарлатины, кори. Такой путь распространения инфекции чаще всего имеет место у детей.
Травматический периостит челюсти может являться следствием удаления сложного зуба, хирургического вмешательства, травмы зубов, открытых переломов челюсти, инфицированных ран мягких тканей лица и пр.
У большинства пациентов прослеживается связь периостита челюстей с предшествующим переохлаждением или перегреванием, эмоциональным или физическим перенапряжением.
При исследовании воспалительного экссудата при гнойных периоститах челюсти обнаруживается смешанная анаэробная (75%) и аэробная (25%) микрофлора, представленная стрептококками, стафилококками, грамположительными и грамотрицательными палочками, гнилостными бактериями.
К неблагоприятным способствующим факторам относятся:
переохлаждение;
стрессы;
утомление;
травмы;
снижение иммунитета.
При острых и рецидивирующих хронических периодонтитах гной не имеет возможности свободно проникать наружу. В связи с этим содержимое абсцесса начинает проникать по лимфатическим сосудам в надкостницу.
При данном нарушении целостность тканей нарушена. Это определяет недостаточность клеточного иммунитета для борьбы с инфекцией.
Клиническая картина
Особенность клинической картины периостита состоит в том, что при развитии воспаления надкостница утолщается за счет отека и отслоения от кости

. В пораженном участке из-за спазма сосудов могут образоваться кровоизлияния. Вокруг надкостницы располагаются мелкие инфильтраты, наблюдается отечность соединительной ткани.
Внутренняя поверхность надкостницы при гнойном процессе начинает быстро расплавляться. Между костью и внутренним слоем начинает скапливаться экссудат.
В результате местных реакций иммунитета начинают появляться мелкие абсцессы, которые со временем сливаются друг с другом.
Большая масса гноя способствует еще большему отслоению надкостницы.
Результатом некроза периоста происходит нарушение целостности отслоенной надкостницы и прорыв содержимого под слизистую оболочку ротовой полости.
В области нагноения мелкие сосуды разрушаются и тромбируются. Через несколько дней гнойник может прорваться в полость рта.
Течение периостита челюсти зависит от формы и локализации воспаления, реактивности организма пациента.
Острый периостит встречается чаще хронического, существует несколько его форм:
Острый серозный периостит челюсти. Такая форма появляется за несколько дней (от 1 до 3), обычно как следствие травмы. Острый серозный периостит челюсти характеризуется, главным образом, местными проявлениями: отечностью мягких тканей, гиперемией слизистой в области переходной складки, регионарным лимфаденитом. В полости рта обычно имеется «причинный» зуб с пульпитом или периодонтитом, а периостальное воспаление носит реактивный характер.
Воспаление длится недолго, но иногда приводит к формированию солевых скоплений и новообразований кости. Заболевание может привести к развитию фиброзных наростов.
Острый гнойный периостит. Острый гнойный периостит может являться самостоятельной патологией или служить ведущим симптомом остеомиелита челюсти.
Данная клиническая форма сопровождается ухудшением общего самочувствия: слабостью, субфебрилитетом, ознобом, головной болью, нарушением сна и аппетита. Больные отмечают резкую локальную боль в области челюсти с иррадиацией в ухо, висок, глазницу, шею; болезненность при открывании рта, ограничения движения челюсти, патологическую подвижность больного зуба. Особенностью является усиление симптома при прогревании и уменьшение при охлаждении.
При осмотре выявляется припухлость щеки, изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей околочелюстной области (рис.1).

Рис.1. Изменение конфигурации лица при остром гнойном периостите
Диффузный. Характерно острое течение, боль зубов интенсивная, интоксикации подвергается весь организм. Наблюдается выраженное недомогание, увеличение общей температуры. Воспаление надкостницы, развившееся на нижней челюсти, протекает более сложно, охватывает большие объемы тканей.
Отечность при гнойном периостите челюсти имеет характерную локализацию:
при поражении области верхних резцов возникает припухлость верхней губы;
при поражении верхних клыков и премоляров – щечной, скуловой, подглазничной областей;
верхних моляров - околоушно-жевательной области.
Периостит нижней челюсти встречается чаще, чем верхней.  При периостите нижней челюсти отек распространяется на нижнюю губу и подбородок. Распространение инфекции способствует отечности нижней области щек и уголков рта. Пациенты отмечают припухлость подбородка, отек нижней губы. У них болит нижняя челюсть и зубы. Возможно повышение температуры до субфебрильной. Больные щадят челюсть – они отказываются от еды, стараются меньше разговаривать, ощущают слабость. Флюс нижней челюсти возникает в виде боли в зубе при откусывании пищи. Примерно на третий день после первых симптомов появляются внешние признаки заболевания – припухлость губы, щек, подбородка. Боль в проблемном зубе стремительно усиливается. Иногда она так увеличивается, что у пациента болят верхние зубы. Увеличиваются лимфоузлы.
При периостите челюсти также обнаруживаются изменения со стороны полости рта, включающие гиперемию слизистой оболочки, наличие плотного болезненного инфильтрата или валикообразной припухлости с очагом флюктуации - поднадкостничного абсцесса (рис.2).

Рис.2. Поднадкостничный абсцесс
В дальнейшем, по мере гнойного расплавления надкостницы, экссудат проникает под слизистую оболочку десны, образуя подслизистый (поддесневой) абсцесс, откуда гной может периодически изливаться через свищевое отверстие в полость рта, принося временное облегчение.
Хронический периостит челюсти распространен при иммунодефиците первой/второй стадии. Хроническая форма патологии нередко диагностируется у детей и подростков. Неполное либо самопроизвольное опорожнение гнойного отделяемого в острой стадии приводит к валикообразному уплотнению на десне, где постоянно накапливается гнойный экссудат. Причем появление хронической формы болезни возможно при отсутствии острой фазы.
При хроническом воспалении увеличивается надкостница за счет роста соединительной ткани. В зависимости от возраста пациентов и хронический периоститсостояния иммунитета, наблюдается образование котной ткани на разных стадиях созревания. Вначале образуются грубоволокнистые пластинки, позже образуется пластинчатая кость.
Заболевание отличается длительным течением с периодами обострения. Больной может страдать от хронического периостита на протяжении нескольких лет.
Хронический периостит челюсти протекает с периодическими болями в области причинного зуба, утолщением челюсти, незначительным изменением контура лица, увеличением поднижнечелюстных лимфоузлов, отечностью и гиперемией с цианотичным оттенком слизистой оболочки со стороны полости рта.
Диагностика
При стоматологическом осмотре выявляются характерные клинические признаки периостита челюсти (гиперемия, инфильтрат, флюктуация и др.). При одонтогенной инфекции в полости рта обычно имеется сильно разрушенная коронковая часть зуба, послужившего источником инфекции, с кариозной полостью и корневыми каналами, заполненные продуктами распада тканей. При перкуссии зуба отмечается болевая реакция.
С помощью рентгенографии при остром периостите челюстей изменений со стороны костной ткани не выявляется, однако могут быть обнаружены гранулематозный или гранулирующий периодонтит, одонтогенные кисты, ретинированные зубы и пр. При хроническом периостите челюстей рентгенологически определяется новообразованная костная ткань.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение включает в себя:
Лечение заболевания зуба (кариес, пульпит и т.д.), которое спровоцировало появление периостита.
Антибактериальная терапия.
Десенсебилизирующая терапия - антигистаминные препараты (Эриус, Диазолин, Супрастин, Тавегил, Перитол, Фенкарол).
В начальном периоде острого периостита, а также после хирургического вмешательства больным можно назначать пиразолоновые производные (анальгин, амидопирин).
Полоскания ротовой полости.
Применение мазей или гелей.
Общеукрепляющая медикаментозная терапия - препараты кальция (раствор кальция хлорида, глюконат или лактат кальция), иммуномодуляторы, витамины (особенно витамин С).
Также могут назначаться антикоагулянты, а также средства, способствующие уплотнению стенок сосудов и нормализации неспецифической реактивности организма больного