Медицинское страхование как механизм социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Введение

Актуальность темы. В настоящее время происходит поляризация общества, усиливается его расслоение, что приводит к социальному неравенству в сфере медицинского обслуживания.
Получение гарантированной бесплатной медицинской помощи – это гарантия государства абсолютно для всех.
Для того чтобы граждане знали какая медицинская помощь им положена бесплатно, рассмотрим какими законами и нормативными актами регулируется система обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
Целью медицинского страхования является гарантия получения медицинской помощи застрахованным лицам при наступлении страхового случая за счет накопленных средств, а также финансирования мероприятий по профилактике здоровья.
Цель работы – рассмотреть механизм медицинского страхования как механизм социальной защиты населения в области охраны здоровья.
Задачи работы:
Рассмотреть эволюцию системы страхования. Историю страхования в России.
Изучить социальное и коммерческое страхование в медицине.
Определить социально-экономическую основу внедрения и функционирования системы ОМС/ДМС.
Рассмотреть технологию финансово-кредитных отношений в условиях ОМС/ДМС.
Рассмотреть социально-экономическую характеристику субъектов ОМС/ДМС.
Изучить социально-экономические результаты и основные проблемы функционирования системы ОМС/ДМС в Российской Федерации.
Информационной базой работы стали нормативные акты и труды таких авторов, как
1.Эволюция системы страхования. История страхования в России

Система здравоохранения, являясь стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан. В качестве одной из основных форм социально – рыночного функционирования системы здравоохранения в современных условиях выступает медицинское страхование.
Российский страховой рынок в процессе своего развитии претерпел несколько этапов:
1.Страховое дело в России до 1917 г. Страхование в России начало зарождаться немного позже, нежели в других странах, причиной этого является долгое существование крепостного права. До конца ХУШ века страховой рынок ограничивался только зарубежными страховыми компаниями, которые выполняли все надобности в страховой защите, возникающие у населения. Первое страховое общество в России появилось в 1765 г. в Риге и носило название «Рижское общество взаимного страхования от пожаров». В 1827 г. создано «Первое Российское от огня страховое общество», которое имело от правительства монополию на осуществление страховых операций на 20 лет в Санкт-Петербурге, Москве, Одессе и других городах, и в 1846 г. — товарищество «Саламандра», которое получило монополию на 12 лет на осуществление страхования от огня в Закавказье, на Дону и в Сибири. Эти компании поделили страховой рынок Российской Империи на области своего воздействия.
2.Страховое дело в России в 1917-1988 гг. После Октябрьской революции 1917 г. началось усовершенствование страхового дела в России. Изначально декретом СНК РСФСР от 23 марта 1918 г. установилась проверка всех видов страхования. В 1918 г. съезд высших работников страховых отделов подтвердил неизбежность отмены частных страховых организация и потребовал применения государственной монополии. Декретом СНК РСФСР от 28 ноября 1918 г. «Об организации страхового дела в Российской республике» страховое дело было признано государственной монополией во всех его видах и формах.
3. Страховое дело в России после 1988 г. Началом демонополизации страхового дела в России является принятие закона «О кооперации» (1988 г.), который устанавливал, что кооперативы могут образовывать собственные страховые организации и самостоятельно устанавливать условия, порядок и виды страхования. Принятый в июне 1990 года Совет Министров СССР «Положение об акционерных обществах и компаниях с ограниченной ответственностью» обеспечил возможность создания негосударственных страховых компаний. Правовая основа правового регулирования страховой деятельности была заложена законом «О страховании» от 27 ноября 1992 года. К началу 2000 года роль страховых компаний в российской экономике возросла. Страховые премии за различные виды страхования увеличились почти в 2 раза.

2. Социальное и коммерческое страхование в медицине

Рассмотрим классификацию страховых отношений, составленную с учетом изложенных выше обстоятельств:
- социальное страхование, проводимое негосударственными обществами на специально установленных условиях;
- коммерческое страхование, проводимое специально установленной государственной организацией.
Социальное страхование объединяет виды страхования, которые проводятся на основе специальных законов об их проведении. Предметом социального страхования всегда является регулирование страховых отношений в случаях, когда убытки носят массовый, повсеместный характер, присущи большинству застрахованных лиц.
Наиболее значимыми видами социального страхования являются: социальное страхование на случай временной нетрудоспособности, пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование.
В отличие от социального страхования проведение «коммерческого» страхования (термин «коммерческое» в данном случае употребляется лишь с целью подчеркнуть отличие правовых и экономических основ такого страхования, поскольку в его проведении могут участвовать и общества взаимного страхования - некоммерческие организации) имеет иную законодательную основу, устанавливающую правоспособность, права и обязанности, а также ответственность сторон договора страхования. Законодательная база такого страхования состоит из Гражданского кодекса РФ (в том числе гл. 48 «Страхование»), Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», нормативных актов государственного органа по надзору за страховой деятельностью и иных законодательных актов.

3.Социально-экономическая основа внедрения и функционирования системы ОМС/ДМС

Обязательное медицинское страхование – это система отношений по защите материального, социального положения застрахованных граждан и оказанию медицинских услуг при наступлении страхового случая, предусмотренного законодательством РФ.
Важнейшей составляющей государственной социальной политики является обеспечение доступной, а также бесплатной медицинской помощи.
Медицинское страхование занимает особое место в системе социального страхования

. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» относит обязательное медицинское страхование к виду обязательного социального страхования.
Принцип добровольного медицинского страхования действует во Франции, Российской Федерации, Канаде, Германии, Нидерландах и других развитых странах. Добровольное медицинское страхование находится под жестким контролем государства и характеризуется отсутствием прибыльности. Все специализированные фонды финансируются за счет взносов застрахованных и работодателей
Определим место медицинского страхования в общей структуре и динамике рынка медицинских услуг, используя статистические данные за последние пять лет (рисунок 1).
Как видно из рисунка 1, отечественный рынок медицинских услуг делится на 5 основных блоков: добровольное медицинское страхование (ДМС); обязательное медицинское страхование (ОМС); бюджетные средства; легальная коммерческая медицина; теневая медицина.


Рисунок 1 - Структура и динамика рынка медицинских услуг в РФ за период 2014-2018 гг.

Удельный вес сектора ОМС демонстрирует рост на протяжении последних двух лет. В целом за анализируемый период доля сегмента увеличилась на 8,3 п. п., составив по итогам 2018 года 56,8%.
Таким образом, ОМС занимает крупнейшую долю на рынке медицинских услуг. Увеличение данного сегмента наблюдается также и в абсолютных значениях. Рост оборотов по ОМС произошел в основном за счет повышения средних подушевых нормативов финансирования медицинской помощи. В программах госгарантий на 2018 г. был заложен рост финансового обеспечения до 23% – в зависимости от вида услуг. Росту оборота ОМС способствовали также развитие направления медицинской профилактики и перераспределение некоторых видов услуг из бюджетного сектора в сектор ОМС.
Не смотря на стабильный рост добровольного медицинского страхования в абсолютных значениях, удельный вес данного сегмента в общей структуре медицинского рынка страны демонстрирует снижение на протяжении последних двух лет. Наибольшая доля добровольного медицинского страхования пришлась на 2014 год, когда ее значение достигло отметки 6,4%. По итогам 2015 года удельный вес данного сегмента составил 6,1%. В 2016 году доля добровольного медицинского страхования несколько увеличилась, достигнув отметки 6,3%. В 2017 году удельный вес сегмента сократился до отметки 5,1%. Наименьшее значение ДМС было зафиксировано в 2018 году, когда оно сократилось до отметки 4,9%.
Стоит также отметить, что добровольное медицинское страхование является наименьшим по объему сегментом медицинского рынка, уступая при этом даже теневому сектору. Более стремительное увеличение премий по ДМС и рост доли данного сегмента в структуре рынка возможен в ближайшей перспективе за счет привлечения большего числа застрахованных лиц благодаря сокращению стоимости полиса ДМС, разработки широкого круга программ, рассчитанного на различные сегменты рынка и привлечения большего числа граждан путем активной информационной политики.
Российская система добровольного медицинского страхования до сих пор не сформирована и существенно отстает от других сегментов рынка медицинских услуг, прежде всего, по причине слабой проработанности законодательства в сфере ДМС, а также из-за размытого представления населением о роли ДМС в системе здравоохранения и механизме его действия. При этом четкого механизма взаимодействия добровольного и обязательного медицинского страхования в современных условиях не установлено.

4.Технология финансово-кредитных отношений в условиях ОМС/ДМС

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня.
Размер взносов на ОМС для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда.
ДМС осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.
Базовая программа ОМС определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, содержащая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории.
При ДМС перечень услуг и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.
Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются на территориальном уровне соглашением между СМО, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями.
Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.
Система контроля качества при ОМС определяется соглашением сторон при ведущей роли государственных органов управления, а при ДМС устанавливается договором.
Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по ОМС во всех субъектах РФ используются средства Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС) и финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

5.Социально-экономическая характеристика субъектов ОМС/ДМС

Субъектами ОМС по ФЗ № 326 выступают:
Страхователи.
Застрахованные лица.
Федеральный государственный фонд ОМС.
Все субъекты ОМС, в частности, упомянуты в ст. 9 гл. 3 ФЗ № 326.
Добровольное медицинское страхование регулируется теми же законами, что и ОМС.
Субъектами ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.
Страхователями при ДМС могут быть в отличие от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.


6. Социально-экономические результаты и основные проблемы функционирования системы ОМС/ДМС в Российской Федерации
В настоящее время наиболее острой проблемой в обязательном медицинском страховании выделяют финансирование.
При современном финансировании медицинских учреждений, нехватка финансов сильно сказывается на качестве и количестве медицинских услуг.
Стоит отметить, что происходит и рост цен на сами услуги, поскольку вводятся новые методы и средства лечения, которые стоят больших денег