Медицинская реабилитация инвалидов: понятие, сущность, организация

Введение

Предполагается, что реабилитационное направление в медицине начало развиваться недавно, с конца 60-х лет XX века, и рассматривалось сначала как составляющая лечебного процесса. Однако представляется более логичным и по содержанию, и по форме рассмотреть противоположное мнение - лечение является составной реабилитации.
Медицина различает два направления работы с инвалидами - реабилитацию и абилитацию.
Реабилитация - это меры по восстановлению утраченных способностей и функций организма человека. Абилитация - это процесс формирования новых способностей и привычек, отсутствовавших ранее.
Реабилитация инвалидов является приоритетной государственной задачей, имеющей экономическую важность.
Во-первых, распространенность хронических заболеваний приводит к массовой инвалидизации работоспособного населения.
Во-вторых, в связи с ростом промышленности и занятости населения на промышленных предприятиях, увеличиваются риски производственных травм и профессиональных заболеваний при наличии вредных условий труда.
В-третьих, увеличившаяся продолжительность жизни населения и повышение эффективности медицинской помощи тяжелобольным предполагает многолетнее иждивение инвалидов за счет государственного бюджета. Важным является не только вернуть реабилитанта к трудовой деятельности, но и предотвратить его изоляцию и десоциализацию.
Также своевременная качественная медицинская реабилитация может выступать в роли вторичной профилактики прогрессирования\ рецидива заболеваний и третичной профилактики возникновения стойких неустранимых дефектов, то есть сохранить многие функции организма и избежать дополнительных затрат на лечение инвалида.
Многолетние исследования и, на их основе, широкое применение физических факторов в системе реабилитации больных и спортсменов свидетельствуют об их благоприятном воздействии на различные звенья патогенеза заболевания.


ПОНЯТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Медицинская реабилитация - это процесс, направленный на восстановление, компенсацию или замещение медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней и травм.
Медицинская реабилитация проводится для лиц, признанных инвалидами на основании заключения федеральной медико-социальной экспертизы согласно установленному правительством РФ порядку и условиям признания лица инвалидом.
Инвалид – лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
Практически у каждого пациента сохраняются ресурсы, не тронутые патологическим процессом, а также определенный потенциал для компенсации болезни как на биологическом, так и на социальном уровне.
Медицинская реабилитация на протяжении достаточно длительного времени рассматривалась как единственное или основное направление реабилитации инвалидов. Однако позже её стали проводить в комплексе с профессиональной и социальной реабилитацией.
В связи с этим объектом медицинской реабилитации надо считать не больного, а целью - не устранение признаков болезни, а восстановление общего состояния до оптимального уровня социального функционирования, то есть реинтеграция реабилитанта в общество.
Перед реабилитируемым как управляемой подсистемой стоит ряд задач, к которым относятся:
1) активное выполнение индивидуальной программы реабилитации;
2) осведомительное информирование управляющей системы об изменении состояния;
3) активация коррекции программы при ее несоответствии функциональным возможностям на определенном этапе реабилитации;
4) организационная (инициативная) деятельность по установлению связей с окружающей социальной микро- и макросредой для обеспечения успешной профессиональной и социальной реабилитации;
5) активное соблюдение условий, необходимых для устойчивости достигнутого уровня реабилитации после завершения реабилитационных мероприятий.


СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
К медицинской реабилитации можно отнести все виды вмешательств, направленные на восстановление функций органов, систем и организма в целом, на профилактику и ликвидацию последствий, осложнений и рецидивов заболеваний, на общее физическое состояние, на функционирование нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, на развитие моторных, сенсорных и интеллектуальных навыков.
К основным принципам реабилитационной помощи относятся:
-приоритет интересов инвалидов при осуществлении реабилитационных мероприятий (а не интересов определенных лечебных учреждений или фармакологических компаний).
-общедоступность системы реабилитации для всех категорий граждан
-раннее начало проведения комплекса реабилитационных мероприятий
-индивидуальный подход к каждому пациенту
-непрерывность
-последовательность
-комплексность и системный подход
-преемственность между лечебно-профилактическими учреждениями после постановки на диспансерный учет
Пациентам при разных заболеваниях и проблемах со здоровьем необходим комплекс специально отобранных реабилитационных услуг. Поэтому реабилитационные центры разработали специализированные программы, направленные на максимальную поддержку функциональных способностей и улучшение связанного со здоровьем качества жизни на основании определенного состояния здоровья пациента.  Вот некоторые из предлагаемых программ:
• Общая реабилитация (для пациентов с болью в спине, после операций на спине, с хроническими болезнями легких, для гериатрических пациентов и др.)
• Реабилитация при неврологических заболеваниях (после инсульта, после операций на головном мозге, после травм головы, после повреждений спинного мозга, после нейроинфекций, при болезни паркинсона и др.)
• Реабилитация при кардиологических заболеваниях (после инфаркта миокарда, после операций на сердце, при хронической сердечной недостаточности и др.)
• Ревматологическая реабилитация
• Онкологическая реабилитация
• Ортопедическая реабилитация
• Детская реабилитация

Для того, чтобы реабилитация прошла успешно и принесла положительные результаты, необходимы совместные усилия множества специалистов, поскольку сочетание методов может быть гораздо эффективнее, чем применение какого-то одного способа восстановления.

К реабилитационным мероприятиям относят: восстановительную терапию (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия), фармакотерапию (стационарную и амбулаторную), реконструктивную хирургию, санаторно-курортное лечение, логопедическую помощь и протезирование\ортезирование.
Протезирование - замена частично или полностью утраченного органа искусственным эквивалентом (протезом) с максимальным сохранением индивидуальных особенностей и функциональных способностей.
Цель протезно-ортопедической помощи – приспособить пациента к изменившимся вследствие травмы или заболевания жизненным условиям, фактически создать новое социальное образование – биотехническую систему "человек – протез».

Ортезирование - компенсация частично или полностью утраченных функций опорно-двигательного аппарата с помощью дополнительных внешних устройств (ортезов), обеспечивающих выполнение этих функций.

Реконструктивная хирургия как метод восстановления анатомической целостности и физиологической состоятельности организма включает в себя методики косметологии, органозащищающей и органовосстанавливающей хирургии. К таким операциям относятся реконструкции при врожденных аномалиях конечностей, позвоночника, внутренних органов, сосудов, операции по пересадке органов и тканей - почек, костного мозга, кожи, роговицы глаза и др., которые становятся все более распространенными. Значительное число реконструктивных операций относится к эндопротезированию, т.е. встраиванию в структуру органов внутренних протезов, сочетающих биологическую совместимость с тканями и адекватное механическое поведение, т.е. практически имплантатов. Данное хирургическое направление развивается стремительными темпами. Многие реконструктивные операции используют микрохирургические технологии.

Интеграция в жизнь общества инвалидов невозможна без их физической реабилитации, которая является не только составной частью профессиональной и социальной реабилитации инвалидов, но и лежит в их основе.
Физическая культура и спорт являются важным фактором для реабилитации и социально-бытовой адаптации инвалида.
В соответствии с требованиями ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» Министерством РФ по физической культуре, спорту и туризму определена система физкультурно-спортивных мероприятий среди инвалидов, предусматривающая соревнования на всех уровнях среди лиц с поражением опорно-двигательного аппарата, умственной отсталостью, незрячих и глухих.
В настоящее время используются разнообразные методики реабилитации инвалидов средствами физической культуры.
Механотерапия — это использование физических упражнений в лечебных целях с помощью специальных аппаратов и приборов.
Применение механотерапии дает возможность быстрее восстанавливать двигательную функцию. Ввиду ограниченности местного воздействия механотерапия является дополнением к лечебной гимнастике.
Методически повторяемые ритмические движения, выполняемые больным на механотерапевтических аппаратах, ускоряют процесс восстановления нарушенной двигательной функции. Больной сам может производить назначенные врачом упражнения на соответствующем аппарате без участия медицинского персонала, лишь под его контролем.
Однако механотерапевтический аппарат не может воспроизвести все многообразие движений, которые больной осуществляет произвольно или под руководством методиста. Движения, выполняемые на аппаратах и при помощи приборов, обычно нормализованы; форма и направление их весьма приближенно определяются анатомическими особенностями того или иного сустава.
Механотерапевтические аппараты (конструкции Цандера, Крукенберга, Герца, Каро, Степанова и др.) работают по принципу блока или маятника. Например, аппараты Цандера построены по принципу двуплечевого рычага, снабжены сопротивлением, величину которого можно изменять длиной рычага. При помощи данных аппаратов упражняют отдельные группы мышц. Аппараты Крукенберга, Каро, Степанова работают по принципу балансирующего маятника, осуществляя качающие движения в суставах (создается ритмичность движений и дозированное сопротивление).
Показания: остаточные явления после травм и заболеваний опорно-двигательной системы, проявляющиеся тугоподвижностью суставов, контрактурами, рубцовыми сращениями мягких тканей; парезы, параличи, нарушения обмена (ожирение).
Противопоказаниями являются воспалительные и гнойные процессы в тканях, рефлекторные контрактуры, резкое ограничение движений в суставах (объем их менее 15°), резкое ослабление мышечной силы, невозможность преодоления веса упражняющегося сегмента конечности, значительная деформация суставов, недостаточная консолидация костной мозоли при переломах, наличие синергии (сопутствующих движений), боли и повышенная температура тела.
Комплексный подход к реабилитации инвалидов, включающий тренировки и обучение физическим упражнениям, психорегулирующие методы воздействия и социальную работу, содействует не только повышению физической активности инвалидов, но и социально-психологической адаптации, что создает новые возможности повышения уровня их жизнедеятельности.
Санаторно-курортное лечение - один из востребованных и эффективных направлений медицинской реабилитации

. При функциональных нарушениях, используя методы санаторно-курортной терапии, можно на ранних стадиях путем активации процессов адаптации организма не допустить развития заболеваний, уменьшить число обострений, удлинить период ремиссий. Методики данной терапии позволяют уменьшить медикаментозную нагрузку и способствуют быстрому восстановлению поврежденных функций, отличаются большим разнообразием и почти не имеют противопоказаний к применению.
Задача санаторно-курортного лечения заключается в потенцировании защитных реакций организма, направленных на сохранение относительного постоянства его внутренней среды.
Санаторно-курортный комплекс нашей страны не имеет аналогов в мире.
В основе санаторно-курортной терапии лежит использование природных лечебных факторов, к которым относят климат, минеральные воды и лечебные грязи. На климатических курортах широко используется гелиотерапия - лечебное применение солнечного излучения. Как известно, благоприятное воздействие на здоровье человека оказывает ультрафиолетовое излучение. Под действием этого излучения в организме образуются витамины А и D, происходит стимуляция иммунных реакций организма, улучшается психоэмоциональное и общее состояние человека. Другой мощный фактор курортов - это лечебное применение морских купаний или купаний в других водоемах - талласотерапия. Особенно полезны эти процедуры больным и инвалидам с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Сущность лечебного действия природных лечебных факторов на современном уровне рассматривается на основании современных экспериментальных фактов, полученных в результате применения физико-химических, электрофизиологических, иммунобиохимических, гистохимических и электронно-микроскопических методов исследования.
В общем случае механизм действия курортных физиотерапевтических факторов основан на реакциях организма, которые осуществляются через центральную нервную систему. Нельзя упускать из внимания и психотерапевтический аспект.
Перемена обстановки, атмосфера курорта и приятная компания могут значительно улучшить настроение пациента, а любой врач согласится с тем, что позитивный настрой — это уже половина успеха при лечении.

В зависимости от природных лечебных факторов санатории специализируются по отдельным медицинским профилям: для больных туберкулезом, болезнями системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения и обмена веществ, нервной, мочеполовой, костно–мышечной системы, женской репродуктивной сферы, заболеваний кожи.
Санатории могут быть однопрофильными (для лечения больных с однородными заболеваниями) или многопрофильными (с 2 и более специализированными отделениями).
Об эффективности санаторно-курортного лечения свидетельствуют длительное отсутствие обострений основного заболевания, стойкое восстановление трудоспособности, улучшение общего состояния здоровья и самочувствия больного.

Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории
1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойным процессом.
2. Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
3. Все венерические заболевания в острой и заразной форме.
4. Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения.
5. Кахексия любого происхождения.
6. Злокачественные новообразования.
Примечание. Больные после радикального лечения по поводу злокачественных новообразований (хирургического, лучистой энергией, химиотерапевтического комплексного) при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии метастазирования, нормальных показателях периферической крови могут направляться только в местные санатории для общеукрепляющего лечения.
7. Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе и хирургического вмешательства, все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянном специальном уходе (кроме лиц, подлежащих лечению в специализированных санаториях для спинальных больных).
8. Эхинококк любой локализации.
9. Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.
10. Беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые курорты, а на климатические курорты, начиная с 26-й недели.
11. Все формы туберкулеза в активной стадии - для любых курортов и санаториев нетуберкулезного профиля.

Инвалиды, нуждающиеся в медицинской реабилитации, при наличии показаний могут рассчитывать на получение санаторно-курортного лечения как государственной помощи в составе социальных услуг.






ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Российская политика в отношении инвалидов социально ориентирована.
Согласно Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», принятого в 1955 году, государство гарантирует инвалидам бесплатную помощь в реабилитации и абилитации.
Конве́нция о права́х инвали́дов — конвенция, принятая Генеральной Ассамблеей ООН 13 декабря 2006 года и вступившая в силу 3 мая 2008 года (на тридцатый день после присоединения или ратификации двадцатью государствами). Одновременно с Конвенцией принят и вступил в силу Факультативный протокол к ней. По состоянию на августа 2019 года 180 государств и Евросоюз участвуют в Конвенции, 96 государств — в Факультативном протоколе. Также был учреждён Комитет по правам инвалидов (изначально — в составе 12 экспертов, в связи с достижением числом стран-участниц отметки 80 расширен до 18 человек) — орган надзора за исполнением Конвенции, уполномоченный рассматривать доклады государств-участников Конвенции, выносить по ним предложения и общие рекомендации, а также рассматривать сообщения о нарушениях Конвенции государствами-участниками Протокола. Россия является страной, которая подписала и ратифицировала только Конвенцию без Факультативного Протокола. 3 мая 2012г. текст Конвенции распространяется на наше государство, физических и юридических лиц.
Принята государственная программа «Доступная среда» от 17 марта 2011 года №175 о совершенствовании услуг медицинской реабилитации.
Уровни и службы медицинской реабилитации в РФ:
1) Федеральный уровень:
- Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России.
- центры специализированной реабилитации на базе клинических НИИ
2) Областной уровень:
- областные многопрофильные отделения медицинской реабилитации на базе областной (республиканской) больницы
- специализированные реабилитационные койки в отделениях
- реабилитационные койки на базе диспансеров
- кабинеты медико – профилактического реабилитирования.
3) Местный уровень: неспециализированные отделения медицинской реабилитации.
Этапы медицинской реабилитации:
1) лечебно-реабилитационный
2) стационарный - в специализированных стационарных отделениях
3) амбулаторно-клинический
4) стационарный поздней медицинской реабилитации.
Реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям в следующих помещениях медицинской организации в зависимости от этапа:
а) в палате, где находится пациент, с использованием мобильного оборудования по лечебной физкультуре, по физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопедии;
б) в кабинетах (залах) лечебной физкультуры, медицинского массажа, психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопеда, учителя-дефектолога и других кабинетах специализированного отделения;
в) в отделениях (кабинетах) лечебной физкультуры, физиотерапии, рефлексотерапии, психотерапии, медицинской психологии, дефектологии (логопедии).

Готовых программ восстановления не существует, терапия всегда подбирается для каждого конкретного случая индивидуально.

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) — это комплекс оптимальных для больного, инвалида реабилитационных мероприятий, включающих отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок их реализации, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, способностей больного или инвалида к выполнению определенных видов деятельности. ИПР создается на основе полученных данных предварительного обследования и анализа всех аспектов состояния пациента, оценки микро- и макросреды с учетом конкретных возможностей службы реабилитации по отношению к данному больному.
Разработка ИПР — сложный процесс, основными этапами которого являются: реабилитационно-экспертная диагностика (включающая определение клинико-функционального диагноза основного и сопутствующих заболеваний, степень выраженности имеющихся нарушений и ограничений жизнедеятельности); оценка реабилитационного потенциала, определение мероприятий медицинской реабилитации, технических средств и услуг, позволяющих больному или инвалиду восстановить или компенсировать устраненные способности к выполнению бытовой, общественной и профессиональной работы; динамический контроль за ходом и эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий и их необходимости. При этом по мере надобности может составляться ИПР для реализации медицинской, профессиональной или социальной реабилитации.
Реабилитационный прогноз – обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей больного, т.е