Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия была впервые выполнена в 1987 году, и в течение 2 лет стала широко распространенной. Быстрый рост популярности был отчасти обусловлен ощущаемым снижением послеоперационных осложнений и более коротким периодом реабилитации, чем при открытой холецистэктомии. Не смотря на то, что эти представления были разделены как хирургами, так и непрофессионалами, ни одно контролируемое исследование не подтвердило их окончательно, но сейчас, из-за его популярности, маловероятно, что такое исследование когда-либо будет проводиться.
Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является предпочтительным методом лечения желчнокаменной болезни и становится новым золотым стандартом, по которому следует оценивать другие процедуры.
Стандартным методом лечения симптоматических желчных камней является холецистэктомия, впервые успешно проведенная Langenbuch более 100 лет назад в Берлине (1). В 1901 году Джордж Келлинг, тоже из Берлина, использовал цистоскоп для выполнения «целиоскопии» у собак с использованием инсуффляции воздуха (2). Несмотря на временную и географическую близость этих двух знаменательных событий, прошло почти столетие, прежде чем лапароскопия и холецистэктомия должны были быть объединены, отражая ограничения в существующих технологиях, бедность интерфейса биотехнологии и инерцию хирургического мышления. Ранние лапароскопы обладали источником света на дистальном конце, а пневмоперитонеум был достигнут путем инсуффляции воздуха через цитоскоп. В результате тепла, генерируемого этими относительно примитивными огнями, внутрибрюшная термическая травма была значительной проблемой того времени.
Kalk в 1929 г. выступил за создание второго пункционного участка для создания пневмоперитонеума и описал многочисленные диагностические и терапевтические лапароскопические процедуры. Этот новаторский и творческий вклад привел к тому, что его назвали «отцом современной лапароскопической хирургии» (3). Волоконно-оптическая технология и видеолапароскопия с замкнутым контуром стали доступны в 1950-х годах и позволили провести более сложные процедуры (4). В частности, Курт Семм, немецкий гинеколог и мощный сторонник лапароскопии, отвечал за разработку большого количества лапароскопических инструментов и многочисленных методов. Среди наиболее важных достижений были автоматическое устройство инсуффляции воздуха, электрокоагулятор и система аспирации (4). Кроме того, он разработал методы для лапароскопической термокоагуляции маточных труб, овариэктомии и адгезолиза, и считается, что он успешно провел первую лапароскопическую аппендэктомию в 1983 году (5).
Период зарождения лапароскопической холецистэктомии датируется началом 1980-х годов, когда Ко и Айранс в Чикаго и Кушьери в Данди независимо провели эксперименты с техникой на животных (6). В 1987 году Филипп Мурет из Лиона, Франция, провел первую человеческую лапароскопическую холецистэктомию (7). В течение года другие инновационные группы во Франции (8,9), Соединенных Штатах (10,11) и Великобритании (12) сообщили об успешном опыте проведения процедуры. Новшество хирургии было быстро идентифицировано непрофессиональной прессой, и, когда оно стало достоянием общественности, спрос широкой публики стал обычным делом. Действительно, в течение десятилетия лапароскопическая холецистэктомия стала методом выбора для большинства пациентов с симптомами желчных камней (6,13).
Преимущества процедуры очевидны и убедительны: эффективные результаты, уменьшение продолжительности пребывания в стационаре и реабилитация, а также уменьшение послеоперационных осложнений. Тем не менее, вопросы стоимости и уровня сложности также должны быть рассмотрены. К сожалению, быстрое и почти универсальное принятие процедуры практически исключает любые большие, проспективно-рандомизированные исследования для оценки риска по сравнению с выгодой. Это не уникально, поскольку после проспективного рандомизированного исследования не было введено никакой новой хирургической техники. Тем не менее, существует множество ретроспективных данных, из которых можно извлечь выводы. Однако доказано, что лапароскопическая холецистэктомия является текущим золотым стандартом, по которому следует оценивать все другие формы лечения.
Техника
Операционная техника включает в себя ряд этапов, из которых создание пневмоперитонеума является первым. После этого осуществляется установка троакаров для введения камеры и хирургических инструментов. Пациента помещают в положение Тренделенбурга для смещения тонкой кишки от таза, а иглу Вереша (подпружиненную с тупым кончиком) вводят через небольшой параумбиликальный разрез, чтобы инициировать пневмоперитонеум. Ввод в нижнем направлении, и инсуффляция СО, начинается до достижения внутрибрюшинного давления 12-18 мм рт. Затем иглу извлекают и заменяют 10-мм троакаром, через который вводится видеолапароскоп. Затем брюшную полость осматривают, чтобы определить возможные повреждения, вызванные начальными вставками.
После этого оставшиеся троакары подвергаются прямому лапароскопическому наблюдению, что сводит к минимуму возможность повреждения внутренних органов или сосудов. Различные инструменты, необходимые для этой процедуры, могут быть затем вставлены через отдельные троакары. Для лапароскопической холецистэктомии обычно требуется четыре порта: пупочный порт для камеры; два в правом верхнем квадранте для захватов или ретракторов, которые используются для обеспечения воздействия на хирурга, и один верхний абдоминальный порт по средней линии для устройства зажима. Хирург стоит либо на левой стороне, либо в идеале между ногами пациента, и работает через один или два порта, используя различные рассекающие инструменты, электрокоагуляцию и устройства для отсасывания / орошения для завершения процедуры.
Сфера действия
Представление о том, что лапароскопическая холецистэктомия приобрела популярность, как среди хирургов, так и среди непрофессионалов, подтверждается сообщениями о том, что частота проведения холецистэктомии увеличился с момента введения этого метода. Легоретта и соавт. (14) обследовали6900 пациентов с жалобами на желчный пузырь в одной организации по поддержанию здоровья

. В период с 1988 по 1992 год заболеваемость холецистэктомией на 1000 членов выросла с 1,35 до 2,15 (р 0,001). Таких изменений в показателях не наблюдалось при аппендэктомиях или паховых грыжах (15). Частота возникновения холецистэктомии увеличилась на 29% в штате Коннектикут после начала лапароскопической практики(16).
Основа этого увеличения не совсем ясна, но, вероятна. Хирурги более склонны рекомендовать лапароскопическую холецистэктомию пациентам с минимальными или отсутствующими симптомами во избежание осложнений. Кроме того, пациенты, ранее не желавшие подвергаться большой открытой операции по удалению желчного пузыря, теперь могут выбрать лапароскопическое удаление желчного пузыря, а не жить с симптомами, какими бы минимальными или нечастыми они ни были. Эти данные важны при рассмотрении общей стоимости для общества. Хотя затраты на холецистэктомию дешевле лапароскопической холецистэктомии на 5-25% (14, 16, 17) (в основном из-за уменьшения продолжительности пребывания), если частота холецистэктомии остается увеличенной, общая стоимость может быть выше (14). Однако вполне вероятно, что это отражает «эффект скачка» и что в течение разумного периода времени «ожидающие» пациенты с заболеванием желчного пузыря будут прооперированы, и показатели оперативного вмешательства вернутся к предыдущим уровням.
Результаты.
Быстрый рост популярности лапароскопической холецистэктомии не позволяет проводить какие-либо крупные рандомизированные исследования для оценки результатов без предвзятости. К счастью, существует значительный объем ретроспективных данных в отношении результатов открытой холецистэктомии. Кроме того, для лапароскопической холецистэктомии было зарегистрировано несколько серий из более 1000 пациентов. Из этих исследований можно получить достаточно точное определение результата. Были проведены два проспективных рандомизированных исследования, в которых сравнивалось открытая холецистэктомия с лапароскопической холецистэктомией. Но ни одно из них не оценивало достаточное количество пациентов, чтобы обеспечить соответствующую статистическую мощность для законного анализа результатов. Канадское исследование (18) выявило 62 пациента, которые были рандомизированы на лапароскопическую или «минихолецистэктомию» (открытая холецистэктомия через небольшой разрез). Во втором исследовании (19) из Норвегии было рандомизировано 70 пациентов между лапароскопической и открытой холецистэктомией. Оба исследования выявили статистически значимое улучшение (уменьшение) пребывания в стационаре, возврат к полной активности и потребность (уменьшение) в опиатной анальгезии в лапароскопических группах.
В больших ретроспективных сериях среднее пребывание в стационаре варьировалось от 1,2 до 3,1 дня (16,20–23), что ниже, чем обычно через 4–7 дней после открытой холецистэктомии (8). Возврат к полной активности был также раньше при лапароскопической холецистэктомии, как правило, 7-10 дней по сравнению с периодами выздоровления с открытой холецистэктомией 4-6 недель.
Нет сомнений в том, что объективные данные относительно продолжительности пребывания в послеоперационном периоде и общего выздоровления являются ценными. Тем не менее, достаточно лишь клинически сравнить пациентов после традиционной и лапароскопической холецистэктомии, чтобы убедиться, что последняя является качественным скачком вперед в плане выздоровления и удовлетворения пациентов. Действительно, удаление желчного пузыря часто представляет собой нечто большее, чем рассечение (желчного пузыря к печени), перевязку малого протока и артерии и удаление небольшого заполненного жидкостью мешка. Таким образом, дискомфорт, испытываемый пациентом, отражает существенный разрез, грубые ручные манипуляции с брюшным содержимым и воздействие на внутренние органы низкой температуры, измененной влажности и часто жесткого втягивания. Все это устраняется за счет использования небольших портов и закрытого, контролируемого по температуре и влажности живота.
Осложнения
Основной проблемой для многих хирургов и направляющих гастроэнтерологов является безопасность лапароскопической холецистэктомии. Это новая методика, популярность которой возросла и, таким образом, создала новую ситуацию с точки зрения обеспечения надлежащего контроля качества процедуры. В настоящее время хирурги в отдельных больницах принимают решение о том, кто должен выполнять процедуру, и такие группы, как Общество американских желудочно-кишечных эндоскопических хирургов (SAGES), выпустили руководящие принципы для обеспечения компетентности при выполнении лапароскопических процедур (24).
Из ряда исследований ясно, что при проведении лапароскопической холецистэктомии существует относительно крутая кривая обучения. Очевидно, что умение обычно достигается после выполнения ~ 10-15 процедур (16,20,22) или в учреждениях, в которых было выполнено100 операций (25).
Травма общего желчного протока
Это, безусловно, наиболее опасное и потенциально разрушительное осложнение холецистэктомии. Общая частота травм общего желчного протока в нескольких крупных исследованиях колебалась от 0,25 до 0,6% (16,20—23,25). Эти цифры немного выше, чем те, которые наблюдаются при открытой холецистэктомии (от 0 до 0,4%) (8,9,26), и могут быть даже выше, потому что об осложнениях, как правило, сообщают недостаточно. Следует отметить, однако, что показатели лапароскопической холецистэктомии являются общими и могут отражать более высокую частоту этого осложнения в раннем опыте хирурга. После этого начального периода частота повреждения общего желчного протока снижается до уровня, более соответствующего уровню открытой холецистэктомии (16, 20, 22, 25). Вероятно, что улучшенное обучение, более опытные учителя и увеличенная осведомленность о критических областях операции приведут к дальнейшему уменьшению этого осложнения.
Вопрос широкого обсуждения в общем хирургическом сообществе заключается в необходимости выполнения рутинной холангиографии, либо во время операции, либо предоперационной эндоскопической ретроградной холангиографией (ERC). Те, кто предпринимает это, обычно указывают на необходимость разграничения анатомии. Другие настаивают на том, что указание на патологию общего желчного протока обязательно до добавления дополнительной процедуры