Классификация инфарктов

Введение
Инфаркт миокарда (ИМ) - острое заболевание, при котором вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровообращения в сердечной мышце возникает один или несколько очагов некроза.
Согласно патоморфологических определением ИМ - это смерть клеток миокарда вследствие длительной ишемии.
Инфаркт миокарда является одной из ведущих причин инвалидности и смертности в современном мире. Каждый шестой случай смерти в Европе у мужчин и каждый седьмой - у женщин вызваны ИМ [2]. Ежегодно регистрируют около 50 тыс. случаев острого инфаркта миокарда (ОИМ) [6]. своевременное установление диагноза ОИМ является необходимым условием успешного лечения заболевания, а регистрация и правильная интерпретация данных электрокардиограммы (ЭКГ) - один яз ключевых элементов диагностики ИМ.
Регистрация ЭКГ и интерпретация выявленных изменений имеют ключевое значение для ранней диагностики ИМ. На начальном этапе обследования для оценки состояния пациента с болью в грудной клетке преимущественно применяют термин «острый коронарный синдром». При первом контакте с пациентом в течение 10 минут необходимо зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ. Именно в зависимости от данных ЭКГ различают острые коронарные синдромы с подъемом или без подъема сегмента ST. В свою очередь, указанное разделение определяет потребность и сроки выполнения реваскуляризации миокарда [6].
Классификация инфарктов
Локализация пораженной области очень широка и охватывает практически весь орган.
Переднеперегородочный V1-V3
Передневерхушечный V3-V4
Переднебоковой 1,аVL,V5,V6
Распространенный передний 1,аVL,V1-V3
Задне-диафрагмальный (нижний) II, III, аVF
Задне-боковой III, aVF, V5,V6
Распространенный задний II, III, аVF,V5,V6, V7-V9
ЭКГ при переднеперегородочном инфаркте миокарда
Инфаркт переднеперегородочного участка обусловлен тромбозом ПМШГ ЛКА с привлечением ее первой перего-родковои ветки [1, 3]. Прямые признаки ИМ регистрируются в отведениях V1-V2 (V3), реципрокные - в противоположных грудных отведениях (V7-V9). В стандартных отведениях и отведениях от конечностей изменений может не быть. В норме зубец г в отведениях V1-V2, которая формируется в результате деполяризации межжелудочковой перегородки, небольшой по амплитуде, а иногда в отводе V1 может вообще не регистрироваться. Поэтому комплекс 05 в отводе V1 не является доказательством очаговых изменений. В то же время, появление даже небольшого зубца q с формированием комплекса qrS в отведениях У1-V2 с реципрокным исчезновением зубца q в отведениях V5-V6 может свидетельствовать о очаговые изменения в межжелудочковой перегородке [4].
Кроме формирования комплекса QS qrs или qrS в отведениях V1-V2, в этих самых отведениях наблюдается подъем сегмента SТ над изолинией с выпуклостью вверх. В первые дни острой стадии сегмент SТ сливается с зубцом Т, с последующей характерной динамикой конечной части желудочкового комплекса. В правых грудных отведениях формируется отрицательный зубец Т, сегмент SТ постепенно приближается к изолинии. В дальнейшем амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, иногда он становится даже слабоположительного. О ранее перенесенном ИМ в этой области может свидетельствовать также отсутствие прироста зубца Я в отведениях от V1 до V4 или соотношение зубцов RV1RV2RV3.
Нередко возникают сложности интерпретации ЭКГ с графикой 05 в отведениях V1-V2, а также когда нет прироста амплитуды зубца Я в отведениях V1-V4, или этот прирост является недостаточным. Подобная графика может встречаться у лиц с поворотом сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки, у больных с эмфиземой легких, с плевроперикардиальный сращениями, а также иногда при гипертрофии и дилатации ЛЖ, блокаде передней ветви левой ножки, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, при наличии функционирующего правостороннего пучка Кента [5]. Желудочковый комплекс типа QR в отведениях V1-V2 может регистрироваться при выраженной гипертрофии правого желудочка, блокаде правой ножки и срединного разветвления левой ножки пучка Гиса. Инфаркт переднеперегородочного участка может приводить к возникновению постоянной или транзиторной внутрижелудочной блокады.
Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, или переднеперегородочный верхний инфаркт миокарда
Обычно ИМ указанной локализации обусловлен поражением ПМШГ ЛКА в проксимальном сегменте. Прямые признаки ИМ регистрируются в отведениях V1-V4, по Небу. В этих отведениях формируется комплекс 05 (при трансмурально некрозе) или 0Я. Отметим, что патологический зубец Q формируется в острой стадии заболевания соотношение амплитуд зубцов Q и R, а также количество отводов с патологическим зубцом Q окончательно определяется после возвращения сегмента ST к изолинии. В первые дни заболевания в отведениях V3-V4 может регистрироваться комплекс QR с последующей трансформацией в QS

. Часто регистрируется подъем сегмента ST до 7-8 мм. В подострую стадию сегмент ST снижается до изолинии с формированием глубоких негативных коронарных зубцов Т.
Реципрокные изменения регистрируются в отведениях V7-V9, II, III, aVF, Dorsalis по Небу, где наблюдают увеличение амплитуды зубца R, горизонтальную или выпуклостью вниз депрессию сегмента ST с формированием высокого симметричного зубца Т. реципрокные изменения более скоротечны, но иногда регистрируются ранее, чем прямые признаки, что дает основание заподозрить ИМ передней стенки. В рубцовую стадию амплитуда отрицательного зубца Т в отведениях V4-V4 уменьшается, он может стать изоэлектрическим или слабоположительным, могут появиться зубцы r небольшой амплитуды с трансформацией графики QS на Qr.
Инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка
Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ возникает при окклюзии ОГ ЛКА, ее краевой ветви, или диагональной ветви ПМШГ ЛКА [1]. Прямые признаки инфаркта регистрируются в отведениях V5, V6, I, aVL, иногда во II и Inferior. Зубец Q считается патологическим в левых грудных отведениях, если его амплитуда превышает 2 мм или 15% в следующем за ним зубца R. При верхнебоковой локализации ИМ прямые признаки могут быть более выражены в отводе aVL, чем в отведениях V5, V6. Для уточнения диагноза в этом случае необходимо зарегистрировать ЭКГ в грудных отведениях V5, V6 на 2 ребра выше. Нужно учитывать, что амплитуда зубца Q в отведении aVL при вертикальной позиции сердца может составлять до 50% от амплитуды зубца R, может даже регистрироваться комплекс QS. В этом случае зубцы P и T в отведении aVL также будут отрицательными. Если прямые признаки ИМ регистрируются не только в У5, У6, но и в отведениях У7-У9, -это свидетельствует о распространении инфаркта на базальные отделы задней стенки ЛЖ. Признаками бокового ИМ, особенно в рубцовую стадию, могут быть существенное снижение амплитуды зубца R, глубокий зубец S в отведениях V5, V6, выраженная зазубренность комплекса ОЯБ в отведениях V5, V6, аVL, I, II. Впрочем, эти признаки неспецифические и встречаются при многих других состояниях, а их интерпретация возможна только с учетом других признаков ИМ. Реципрокные изменения, такие как увеличение амплитуды зубца R, депрессия сегмента БТ и высокий зубец Т, могут регистрироваться в отведениях III, аVL, V3, V2, V3R-V4R.
Высокий боковой инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда высоких отделов боковой стенки (Рис. 1) обычно обусловлен поражением краевой ветви, отходит от ОГ ЛКА или диагональной ветви ПМШГ ЛКА [1, 3, 5]. Изолированный инфаркт высоких боковых отделов ЛЖ нередко сложно диагностировать при использовании только двенадцати общепринятых отведений ЭКГ. Прямые признаки регистрируются изолированно в отведениях аVL или I и аVL. Зубец Q в отведении аVL считается патологическим, если амплитуда Q в отведении аVL 1/2 R, при этом зубцы Р и Т в отведении аVL - положительные. При подозрении на высокий инфаркт передней стенки ЛЖ необходимо зарегистрировать ЭКГ в грудных отведениях на 1-2 межреберья выше обычных позиций. Нередко в отведениях V42-V62 также определяются прямые признаки ИМ: патологический зубец Q, соответствующая динамика сегмента БТ и зубца Т. Реципрокные изменения могут регистрироваться в III и аVL отведениях.
Рисунок 1. Высокий боковой Q-инфаркт миокарда с распространением на переднюю стенку левого желудочка, подострая стадия
Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда этой локализации обычно связан с окклюзией задней нисходящей артерии. прямые признаки регистрируются в отведениях III, aVF, II, Dorsalis по Небу. Диагностика нижнего ИМ осложняется тем, что в норме в III отведении часто регистрируется непатологического зубец q.
В то же время, при ИМ зубец q в III отведении по своим характеристикам не всегда соответствует патологическому.
Зубец Q в отведении III считается патологическим, если он по амплитуде более 25% зубца R, продолжительностью 0,03 с и более или является расщепленным. Иногда в рубцовой стадии очаговые изменения передней стенки ЛЖ проявляются расщеплением, зазубренностью зубца R или желудочковым комплексом rSr в III отведении. Впрочем, наличие указанных изменений только в III отведении не является значимым признаком острого ИМ. Характерно сочетание признаков: снижение амплитуды зубца R после патологического зубца QIII, характерные изменения сегмента ST и зубца Т в этом же отведении. Изменения ЭКГ в III отводе обязательно сочетаются с патологическим зубцом Q в отведениях aVF и II. Большое значение имеет анализ ЭКГ в динамике наблюдения вместе с оценкой клинической симптоматики. Реципрокные изменения регистрируются в отведениях I, aVL, V1-V3, Anterior в виде снижения сегмента ST и появлением высокого положительного («коронарного») зубца Т