Классификация и принципы диагностики фибриляции предсердий

Введение

Актуальность проблемы диагностики и ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) заключается в том, что будучи относительно благоприятным для жизни нарушением ритма сердца, ФП в 5 раз увеличивает риск развития инсульта, что переводит эту аритмию в категорию потенциально опасных. Так называемый, кардиоэмболический инсульт на фоне ФП, имеет достаточно тяжелое течение, часто с фатальными последствиями.
Существует проблема ранней диагностики ФП - пароксизмальной формы, когда у больного появляются малосимптомные непродолжительные нарушения ритма сердца, которые самостоятельно восстанавливаются, но постепенно происходит прогрессирование ФП, что приводит к пароксизмальной или постоянной форме, на фоне которых возрастает вероятность развития сердечной недостаточности и фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Фибрилляция предсердий – нарушение сердечного ритма, характеризующееся отсутствием единого координированного возбуждения предсердий, то есть единого механического их сокращения.
ФП – нарушение ритма сердца, частота развития которого напрямую зависит от возраста пациента. Как самостоятельная форма ФП не является угрожающей для жизни пациента, но ее развитие ассоциируется с высоким риском тромбоэмболических осложнений, инсультов и прогрессированием сердечной недостаточности (СН).

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ФП страдают 1-2% популяции, и эта цифра, вероятно, будет расти в последующие 50 лет. У больных с острым инсультом систематическое электрокардиографическое (ЭКГ) мониторирование может позволить выявить ФП у 1 из 20 пациентов, что значительно больше того количества лиц с ФП, которых можно было бы обнаружить с помощью стандартной ЭКГ в 12 отведениях. Но ФП может длительное время оставаться недиагностированной ( «немая» ФП), и многие пациенты с ФП никогда не будут госпитализированы. Таким образом, истинная распространенность ФП, вероятно, ближе к 2% популяции.
Распространенность ФП увеличивается с возрастом, увеличиваясь от <0,5% среди лиц в возрасте 40-50 лет до 5-15% среди лиц в возрасте 80 лет. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. После достижения 40-летнего возраста пожизненный риск развития ФП в будущем составляет около 25%. Распространенность и заболеваемость ФП в популяциях людей, которые не принадлежат к представителям белой расы, изучены хуже. Заболеваемость ФП растет (13% за последние два десятилетия).
В России ФП составляет более 40% всех аритмий, лидируя по причинам госпитализации среди всех нарушений сердечного ритма. За последние двадцать лет частота госпитализаций при ФП увеличилась в три раза, что связано с увеличением ее распространенности при одновременном росте резистентности к фармакологической кардиоверсии.
ФП ассоциируется с повышением общей и внезапной смертности и увеличением риска сердечной недостаточности, ухудшением качества жизни, но одним из самых опасных осложнений данной аритмии является возникновение частых тромбоэмболий, которые в 75% случаев проявляются церебральной катастрофой - инсультом. По данным Фремингемского исследования при неревматической ФП риск тромбоэмболии повышается в 5,6 раз, а при ревматической этиологии – в 17,6 раз. Поэтому проблеме профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП мировое медицинское сообщество уделяет особое внимание. Как следствие – за последние годы достигнуты существенные результаты в лечении этих пациентов – с 2009 года в клиническую практику внедрены новые пероральные антикоагулянты, которые эффективно и сравнительно безопасно снижают риск тромбоэмболии у больных с ФП, достоверно улучшают прогноз.
Частота случаев смерти при ФП увеличивается вдвое, независимо от других известных предикторов смертности. На сегодняшний день только антитромботическая терапия доказала свою способность снижать риск случаев смерти, ассоциированных с ФП.
Инсульт при ФП часто имеет более тяжелое течение и приводит к выраженной инвалидности или смерти. Примерно каждый пятый инсульт возникает из ФП; кроме того, недиагностированная «немая» ФП может быть причиной некоторых «криптогенных» инсультов. Пароксизмальная ФП обусловливает такой же риск инсульта как постоянная или персистирующая ФП.
Случаи госпитализации по поводу ФП составляют треть от всех случаев госпитализации по поводу сердечных аритмий. Главными причинами госпитализаций при ФП является острый коронарный синдром (ОКС), ухудшение течения сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения и ведение аритмии в остром периоде.
Симптоматическая сердечная недостаточность (II-IV функциональный класс по классификации NYHA) обнаруживается у 30% пациентов с ФП, а ФП выявляется у 30-40% больных с сердечной недостаточностью, в зависимости от причины, которая лежит в основе заболевания, и тяжести сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность может быть как следствием ФП (например, из-за тахикардиомиопатии или декомпенсации при остром начале ФП), так и причиной аритмии из-за роста предсердного давления и перегрузки объемом, вторичной клапанной дисфункции или хронической нейрогуморальной стимуляции.
Клапанные пороки сердца обнаруживаются у приблизительно 30% пациентов с ФП

. ФП, обусловленная растяжением левого предсердия, является ранним проявлением митрального стеноза и / или регургитации через митральный клапан. При пороках аортального клапана ФП развивается на более поздних стадиях. Хотя в прошлом «ревматическая ФП» встречалась довольно часто, в настоящее время она относительно редко диагностируется в Европе.
Кардиомиопатии, в том числе первичные электрические заболевания сердца, обусловливают повышенный риск ФП, особенно у молодых пациентов. Кардиомиопатии встречаются у 10% пациентов с ФП. Небольшая часть пациентов, у которых наблюдается «изолированная» ФП, имеют известные мутации генов, которые лежат в основе развития «электрических» кардиомиопатий.
Дефект межпредсердной перегородки ассоциирован с ФП у 10-15% пациентов по данным исследований. Эта ассоциация имеет важное клиническое значение для стратегии антитромботического лечения пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе и с дефектом межпредсердной перегородки.
Коронарный атеросклероз обнаруживается у ≥ 20% больных с ФП. Пока неизвестно, обусловливает ли неосложненный коронарный атеросклероз сам по себе (вследствие ишемии предсердия) склонность к развитию ФП и каким образом ФП взаимодействует с коронарной перфузией.
Ожирение наблюдается у 25% пациентов с ФП, и по результатам крупного немецкого реестра больных с ФП средний индекс массы тела у таких пациентов составил 27,5 кг/м2.
Хроническая болезнь почек имеется у 10-15% пациентов с ФП. Почечная недостаточность может увеличивать риск связанных с ФП осложнений, хотя на сегодняшний день по этому поводу существуют лишь отдельные доказательные данные, полученные по результатам контролируемых исследований.
ГЛАВА 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

У многих пациентов наблюдается прогрессирующее течение ФП: от коротких и редких пароксизмов к более длительным и частым эпизодам. Со временем в большинстве случаев аритмия приобретает устойчивый характер с развитием стойких продолжительных приступов. Только у небольшой части пациентов ФП сохраняется на уровне пароксизмальной в течение нескольких десятилетий (2-3% пациентов с ФП). В то же время периодичность приступов ФП имеет определенную закономерность и не является случайным. Возможно регрессирование персистирующей формы ФП до пароксизмальной. Также в дополнение к развернутым клиническим симптомам нередко у одного и того же пациента регистрируются асимптомные рецидивы ФП.
В зависимости от клинической картины, длительности и вероятности спонтанного купирования эпизодов аритмии, традиционно выделяют пять типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная формы (табл. 1).

Табл. 1. Типы ФП
Тип ФП
Определение
Впервые диагностированная ФП
ФП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов
Пароксизмальная ФП
Самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 сут. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП
Персистирующая ФП
ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более
Длительно персистирующая ФП
Длительный эпизод ФП более 1 года, при условии выбора стратегии контроля ритма
Постоянная ФП
Форма ФП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления синусового ритма. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению, не требуется. Однако, если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП

При одновременном сочетании пароксизмальной и персистирующей ФП следует учитывать, что для классификации используется наиболее часто регистрируемый тип аритмии. Их не всегда удается полностью разграничить, так как диагностированные клинические варианты могут не коррелировать с частотой и длительностью эпизодов ФП, выявляемых при помощи длительного мониторирования ЭКГ. Кроме того, недостаточно доказательных данных, оценивающих эффективность терапии у пациентов с длительным анамнезом персистирующей или пароксизмальной ФП. Несмотря на перечисленные противоречия, довольно много исследований основано на сравнении различных подходов к лечению пароксизмальной и персистирующей форм ФП, и кроме того, подобная стратегия лежит в основе некоторых рекомендаций и регламентирующих документов.
Имеются некоторые данные, свидетельствующие, что частота и длительность приступов ФП могут влиять на риск развития инсульта, а также способствовать изменению ответа на проводимую терапию по контролю ритма, но убедительных доказательств недостаточно