История развития нейрохирургии

Введение
Нейрохирургия – одна из многих десятков существующих в настоящее время медицинских специальностей. Один из его основателей, сэр Д. Джефферсон, подчеркнул важность бригадного метода в развитии медицинских дисциплин и назвал развитие нейрохирургии как науки именно в период между двумя мировыми войнами.
По словам Джефферсона, появление в 1920-х годах отсоса и диатермии оказало значительное влияние на развитие нейрохирургии, но, несмотря на технический успех в первой половине 20-го века, автор придает первостепенное значение, изменению ментальности хирурга, отмечая растущий вклад хирургии в нейрофизиологию.
В настоящее время нейрохирургия является постоянно меняющейся и модернизирующейся дисциплиной, и нельзя не заметить актуальность этой науки в жизни человека как звена общественного здравоохранения.
Целью данной работы является – история нейрохирургии.
Чтобы достичь цели, я попытаюсь ответить на этот вопрос, используя системный подход, который основан на изучении объектов как систем. Использование системного подхода к исследованию генезиса нейрохирургии позволяет, с одной стороны, охватить всю проблему, а с другой - выявить ее компоненты.
В этой работе нейрохирургия рассматривается как система с собственной историей, методологией, сферой научных и практических интересов, методами и инструментами для специфической диагностики и эксплуатации, обучающими функциями и т. д.
Задачами, способствующими становлению, нейрохирургии как дисциплины являются:
1) социально-историческое развитие,
2) формирование нейрохирургии естественнонаучным способом;
3) институциональный (организационный) принцип становления нейрохирургии.
Глава 1. Социально-исторический фактор развития нейрохирургии
1.1 Некоторые этапы развития
История нейрохирургии имеет очень большую давность, и её происхождение теряется в глубине веков. Черепа с регулярными следами овальной или круглой трепанации были обнаружены в Западной Европе, Южной Америке, Северной Африке и Центральной Азии – примерная давность этих черепов составляет 7000 лет.
Следы пролиферации костей были обнаружены на черепахах, что указывает на то, что некоторые люди остались живы после трепанации и существовали в течение некоторого времени. Эти древние люди использовали импровизированные инструменты - каменные ножи, долота (дробеструйная дрель) и пилы; отверстия иногда были покрыты металлическими пластинами. Есть основания полагать, что древние индейцы на территории современного Перу использовали общую анестезию с применением алкоголя и подобные наркотические препараты, а поверхность раны обрабатывали антисептическими веществами.
Можно предположить, что трепанации иногда проводились в доисторические и ранние исторические периоды для заболеваний, проявляющихся сильными головными болями, психическими расстройствами и эпилептическими припадками, в надежде, что «причины» этих заболеваний «выходят» из полости черепа через отверстия образовались. Рецепты для лечения различных заболеваний черепа имелись 3 тыс. лет назад до нашей эры в Египте.
В древней Греции выделялся Гиппократ (460-355 гг. до н.э.), он советовал выполнять трепанацию при головных болях, эпилепсии и слепоте. В его книгах есть исследование о черепно-мозговой травме. Первичная трепанация с использованием трепанатов похожих на современные использовались непосредственно при переломах черепа.
В древней, византийской, александрийской и арабской медицине трепанация считалась опасной операцией и, соответственно, проводилась в отчаянных случаях. Следовательно, в средневековой медицине значения о трепанации основывались больше на теоретических гипотезах, чем на практических данных.
В 16 веке - эпоха Возрождения - наука получает новый импульс для развития. Одним из самых выдающихся хирургов этой эпохи был француз Амбруаз Паре (1517-1597) - в своих работах он подробно описал различные виды переломов черепа и инструментов, используемых при трепанации, удалении внутричерепных гематом, эпидуральной и субдуральной анестезии гноя.
Археологические раскопки показывают, что еще в эпоху Киевской Руси (XI-XII вв.) В России проводились операции трепанации черепа при жизни в связи с черепно-мозговыми ранами, по-видимому, для удаления гематомы, чтобы освободить мозг от сжатия. В 17-м, 18-м и начале 19-го веков трепанация в России была операцией, которая выполнялась в случаях с повреждениями черепа и мозга. С 1738 г. российские военные госпитали оснащались специальными наборами хирургических инструментов для трепанации. Представителями самостоятельной русской хирургии в первой половине XIX века были И.Ф. Буш и его школа (И.В.Букиский, Е.О. Мухин, Х.Х. Саломон).
Нейрохирургия была создана как отдельная наука только в 1920-х годах, прежде она развивалась в широком направлении называемом общая хирургия.
Что касается социально-исторического фактора, то он включает в себя два элемента. Во-первых, уровень развития общества (который характеризуется степенью урбанизации, индустриализации и уровнем университетского образования). Во-вторых, война.
1.2 Уровень развития общества как составляющая нейрохирургии
Нейрохирургия могла стать самостоятельной специальностью только на определенной стадии развития общества. Это сопровождалось быстрым увеличением числа городских жителей, особенно в крупных промышленных центрах. Концентрация населения (а следовательно, концентрация заболеваний и травм) является необходимой предпосылкой для работы специалистов в различных областях медицины, в том числе нейрохирургии. Например, в Советском Союзе помимо Москвы и Ленинграда в 1930-х годах появились нейрохирургические отделения в таких крупных городах как - Харьков, Ростове-на-Дону, Киев, Свердловск, Горький.
Развитие университетского образования также сыграло значительную роль в появлении новых медицинских специальностей, в том числе нейрохирургии.
Как правило, пионерами нейрохирургии были профессора университета (А.С. Таубер, В.И. Разумовский, Л.М. Пуссеп в России, Х. Чусинг, К. Фрейзер, В. Денди в США, Э. Бергман и О. Фёрстер - в Германии, К. Винсент - во Франции Д. Джефферсон - в Англии и т. д.).
Первые нейрохирургические отделения в межвоенный период часто создавались на базе университетских клиник.
1.3 Роль войны в развитии нейрохирургии
Войны всегда были фактором развития хирургии и травматологии. Русско-японская война 1904–1905 гг. дала мощный импульс развитию нейротравматологии. В 1911 году была опубликована первая русская монография о травмах головы на военных полях.
Первая мировая война 1914–1918 гг. была стимулом для отделения нейрохирургии по отдельной медицинской специальности в связи с массовым притоком раненых к голове и позвоночнику, требующим специальной помощи.
По мнению ряда авторов, раны черепно-мозговой области составляют 3-8% от общего числа травм. Именно это способствовало созданию идеи о оснащении для них особых, так называемых этапных лазаретов.
Процесс отделения нейрохирургии от общей хирургии, несомненно, был облегчен благодаря участию великих невропатологов и хирургов, которые стали основателями новой клинической дисциплины, непосредственно чтобы помочь раненым.
Один из американских основателей нейрохирургии Г. Кушинг организовал команду нейрохирургии в мобильном американском военном госпитале во Франции. Он провел многочисленные операции на черепно-мозговых и взрывных ранах в шахтах с той же строгостью, что и вмешательства, запланированные в условиях его клиники. Военный опыт способствовал профессиональной конвергенции врачей общей практики, врачей хирургов и специализированных хирургов. Очевидно, трудности возникли при быстром развитии особых областей, таких как нейрохирургия. Из 11 американских нейрохирургов, которые добровольно вызвались в европейскую операционную, 10 были сертифицированы и отправлены в военные госпитали, созданные в конце войны. Правительство США организовало специальные школы для подготовки общих хирургов по нейрохирургии, и был опубликован обзор военных публикаций по нейротравме и руководство по нейрохирургии.
Известные хирурги Т. де Мартель (Франция) и В. Горслей (Великобритания) также участвовали в Первой мировой войне, оперируя пострадавших с черепно-мозговыми травмами. Де Мартель суммировал военный опыт лечения травм головы в монографии.
Во время Первой мировой войны немецкий невропатолог О. Фёрстер начал много работать причем в отсутствии хирургического обучения. Он наблюдал 3724 пациента с ранами периферических нервов, для которых он выполнил 523 операции. При нервных дефектах была проведена их аутотрансплантация. Сообщая о отдаленных результатах лечения почти из 5000 огнестрельного ранения нервов, Фёрстер отметил улучшение в 45% случаев, восстановление функции - в 52%.
В России во время Первой мировой войны были созданы летающие хирургические отряды Красного Креста, оснащенные непосредственно хирургическими инструментами, в которые входили 2 врача, 2 студента-медика, 8-10 медсестер и несколько санитаров. Независимым консультантом хирурга из Красного Креста был Н. Н. Бурденко. В 1914 году он создал специализированные больницы в Жирардове, Вильне и Риге для пациентов с ранениями в голову.
Весной 1915 года в Харькове было открыто отделение нейрохирургии Совета Съезда горнопромышленников Юга России для раненых. Консультант по невропатологии отобрал пациентов в пункте распределения. Организация нейрохирургического отделения позволила «значительно расширить прием солдат с повреждениями нервной системы». Кроме того, этот отдел оказывал консультативную помощь другим больницам.
На базе нейрохирургической клиники, возглавляемой Л.М. Пуссепом, в феврале 1915 г. был открыт Петроградский Первый военный лазарет им. Н.И. Пирогова для раненных в голову.
Российский опыт лечения травм головы в годы Первой мировой войны нашел отражение в последней книге 33 тома «Хирургического архива Вельяминова», вышедшей в 1919 г

. под названием «Сборник статей по хирургии», который содержит ряд работ по черепно-мозговой травме военного времени. Потери от черепно-мозговых ранений в Первую Мировую войну в русской армии составляли около 25%.
Как отмечает в своем обзоре М.С. Скобло (1935 г.), «статистика ранений черепа и мозга за минувшую войну по иностранным армиям определяется в 8–15% по отношению к общему количеству ранений. Самым частым осложнением ранений черепа является инфекция (до 70–85% фронтовых ран черепа инфицированы). От 20 до 40% раненых страдают от менингита». Согласно приведенным им данным, «55% раненных в череп умирают на поле сражения, 2 /3 транспортированных на передовой пункт медпомощи умирают неоперированными». Наибольшая летальность, по данным европейских и американских авторов, была обусловлена проникающими ранениями черепа и головного мозга. Смертельные исходы как в передовых, так в тыловых лазаретах превышали 30%.
Подготовка ко Второй мировой войне явилась мощным стимулом для государственной поддержки развития нейрохирургии. Например, дискуссия о самостоятельности мозговой хирургии развернулась на Первом съезде Немецкого общества невропатологов и психиатров. По их мнению нейрохирургия не является ни частью хирургии, ни самостоятельной специальностью, а должна быть разделом неврологии. Точку в этих спорах поставила Национал-социалистическая рабочая партия Германии. Нацисты поддержали идею создания нейрохирургии как самостоятельной дисциплины. Решающим аргументом было то, что это необходимо для военных целей. Этот же аргумент (большое число раненных в голову в будущей войне) выдвигался в 1930-е годы в СССР Н.Н. Бурденко в обоснование выделения нейрохирургии в самостоятельную специальность.
Развитие вооружений с широким применением авиации, танков, крупнокалиберной артиллерии и других средств уничтожения позволило прогнозировать большое количество повреждений головы и позвоночника в будущей войне.
Снижение летальности связано с этапной организацией медицинской помощи раненым, ускорением транспортировки и появлением во Вторую мировую войну (1939–1945 гг.) антибиотиков.
Таким образом, Первая мировая война и подготовка ко Второй мировой войне явились важными факторами выделения нейрохирургии в самостоятельную клиническую специальность на стыке общей хирургии и невро(пато)логии.
Глава 2. Естественнонаучный фактор становления нейрохирургии
2.1 Истоки естественнонаучного фактора
Естественнонаучный фактор базируется на успехах естествознания, сделавших возможным появление современной хирургии. Сюда следует отнести, прежде всего, прогресс микроскопической техники, способствовавший открытию клеточного строения живой материи и появлению бактериологии, в свою очередь приведшей к возникновению асептики и антисептики. Успехи химии (в сочетании с изменившимся отношением к боли и страданию) обусловили появление анестезии.
Параллельно этому отмечались успехи в области анатомии и физиологии центральной (ЦНС) и периферической нервной системы, прежде всего, головного мозга. Идея локализации мозговых функций овладевает умами европейских исследователей, начиная с создателя френологии Ф.Й. Галля.
По меткому выражению Л.С. Минора, «целлюлярная патология − основа современной медицины». Учение Р. Вирхова обусловило развитие топической диагностики заболеваний нервной системы. В 1861 г. П. Брока локализует моторную афазию в левой третьей лобной извилине. В 1870 г. Т. Фритч и Ф. Гитциг при электрическом раздражении прецентральной извилины (вначале у раненых солдат с открытой черепно-мозговой травмой, а затем − в эксперименте на собаках) обнаруживают движения в противоположных конечностях. В 1874 г. К. Вернике сообщает о сенсорной афазии при поражении левой верхней височной извилины. Успехи топической диагностики помогают прижизненному распознаванию очаговых поражений головного и спинного мозга. Появляются схемы соотношения борозд и извилин мозга с поверхностью головы и костями черепа (краниоцеребральная топография).
И.П. Павловым и В.М. Бехтеревым проводятся экспериментальные работы по изучению физиологии головного мозга. Клиницисты (прежде всего, невро(пато)логи и психиатры) пытаются найти полученным данным практическое применение. В 1926 г. О. Фёрстер представил карту цитоархитектонических полей мозга человека, проверенную электрической стимуляцией во время операций. В 1929 г. немецкий психиатр Г. Бергер впервые записал биопотенциалы мозга человека, став основоположником электроэнцефалографии. Все это способствует развитию и становлению нейрохирургии как самостоятельной дисциплины. Вместе с тем, сама нейрохирургия служит экспериментальным полигоном для проверки тех или иных физиологических концепций, выяснения роли тех или иных мозговых структур в норме и патологии.
Составляющими естественнонаучного фактора являются: создание специальных диагностических методик, хирургического инструментария и разработка новых оперативных доступов.
2.2 Специальные методы диагностики
Многие века диагностика травм и заболеваний ЦНС была исключительно краниальной, т.е. учитывались лишь внешние изменения скальпа и черепа.
Лишь в XVIII в. при диагностике и определении прогноза травм головы стали придавать значение не только местным повреждениям черепа, но и неврологическим симптомам и синдромам. По мнению Ю. Фламма, это знаменовало переход «от краниальной остеологии к нейрохирургии». Большую роль в этом сыграли французские хирурги.
В XIX в. с накоплением знаний по представительству двигательных и речевых функций в головном мозге распознавание церебральной патологии обретает адекватную неврологическую основу. Во второй половине XIX в. появляются объективные методы диагностики очаговых поражений головного и спинного мозга. В 1851 г. Г. Гельмгольц изобрел офтальмоскоп, что позволило обнаруживать застойные изменения на глазном дне при опухолях и других объемных процессах головного мозга.
Впервые люмбальная пункция была произведена Г.К. Корнингом в 1885 г., но лишь в 1891 г. она получила широкое распространение, после того как Г. Квинке предпринял ее с терапевтической целью. Эта пункция давала ценные сведения о состоянии внутричерепного давления и составе ликвора.
В 1895 г. В.К. Рентген открыл особые свойства лучей, названных позднее его именем, что положило начало краниографии и спондилографии. Однако если рентгенография черепа и позвоночника представляла собой лишь экстраполяцию изобретения Рентгена на костные футляры головного и спинного мозга, то предложенное В. Денди (W. Dandy)Введение

воздуха в ликворные пространства ЦНС (пневмовентрикулография – в 1918 г., пневмоэнцефалография – в 1919 г.) уже относится к специфическим методам диагностики нейрохирургических заболеваний.
Как отмечал Р. Леонардо, «в возрасте 32 лет Денди сделал свое самое выдающееся открытие. Рассматривая рентгенограмму живота больного, он обратил внимание на интенсивность тени воздуха и жидкости и сделал вывод, что можно будет увидеть абрис желудочков мозга, если частично заместить ликвор воздухом. Эксперименты показали, что изменения контура одного из желудочков мозга на рентгенограммах часто позволяли локализовать поражения, которые ранее не могли быть локализованы. Этот метод часто называют одним из самых выдающихся достижений в области нейрохирургии».
Аналогичную роль сыграли миелография с введением рентгеноконтрастных веществ, предложенная в 1921 г. А. Сикаром и церебральная артериография, предложенная в 1927 г. португальским неврологом Э. Монишем.
Таким образом, в конце 1920-х годов сложился комплекс нейродиагностических методик, многие из которых являлись инвазивными и могли выполняться только нейрохирургами. Эти методы позволили с гораздо большей уверенностью определять локализацию поражения и находить патологический субстрат во время операции, что значительно расширило хирургическую активность по сравнению с предшествующим периодом.
2.3 Создание нейрохирургического инструментария
Трепанация черепа даже в ведущих европейских клиниках в доантисептическую эпоху была достаточно редкой операцией. В госпитале Св. Варфоломея в Лондоне трепанация по поводу травмы головы ни разу не производилась с 1861 по 1866 гг., а во всей Франции с 1857 по 1866 гг. было выполнено всего 4 трепанации. В 1875 г. в University College Hospital в Лондоне поступило 57 больных с травмой головы. Лишь одному из них была произведена трепанация. За 1887–1888 учебный год в клинике фон Бергмана было сделано 643 операции, из них всего 2 трепанации.
В 1864 г. Олье предложил метод остеопластической резекции костей черепа путем откидывания костного лоскута вместе с прилежащими мягкими тканями, но лишь в 1889 г. В. Вагнер из Кёнигшютте (Германия) осуществил эту операцию на живом человеке. Им была опубликована заметка «О временной резекции свода черепа вместо трепанации». Остеопластическая краниотомия стала называться операцией Вагнера. «Я использую лишь маленькие прочные долота и элеваторы. Надеюсь, удастся придумать циркулярную пилу, приводимую в движение аналогично зубоврачебному бору, с помощью которой станет возможным работать быстрее и аккуратнее», – писал В. Вагнер.
Как отмечал Вагнер, выдалбливание кости ведет к сотрясению мозга от ударов молотком по долоту. Однако циркулярные пилы не оправдали возлагавшихся на них надежд, а наиболее пригодным инструментом для выпиливания костного лоскута стала проволочная пила, предложенная в 1894 г. итальянским акушером Л. Джигли для распиливания лонного сочленения. В 1898 г. он усовершенствовал свое изобретение, использовав закругленный металлический проводник во избежание повреждения твердой мозговой оболочки при выпиливании костного лоскута