Физическая реабилитация при пороке сердца

Введение

Во второй половине двадцатого столетия оптимизация хирургических методов лечения привела к заметному увеличению продолжительности жизни пациентов с пороками сердца. В настоящее время летальность при хирургической коррекции пороков сердца составляет менее 5%.
За последние годы средства физической реабилитации стали широко применяться в комплексном лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе после операций на сердце.
Лечение больных пороками сердца комплексное и включает консервативную терапию (лечение хронической сердечной недостаточности), хирургическое лечение, физиотерапевтическое лечение, лечебную физическую культуру (ЛФК), трудотерапию, лечебный массаж, климатотерапию. Смысл различных аспектов реабилитации при пороках сердца, а также цели и задачи практического осуществления реабилитационных мероприятий основываются на общих организационных принципах: раннее начало мероприятий, направленных на восстановление пораженных функций; непрерывность процесса реабилитации; комплексный характер реабилитационных мероприятий; индивидуальный подход к определению программы восстановительного лечения в зависимости от исходного уровня физического состояния, особенностей течения болезни, личности больного, профессии и т.д. Но существующие методики ЛФК при данной патологии не учитывают степень сердечно-сосудистой недостаточности, которая сопровождает течение заболевания, и степень тяжести пороков сердца.

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРОКОВ СЕРДЦА

Пороки сердца – патологические нарушения в строении клапанов сердца. Наиболее частой причиной возникновения пороков сердца являются воспаления эндокарда (внутренней оболочки сердца), чаще всего ревматического характера, атеросклероз и некоторые другие заболевания. Значительно реже встречаются врождённые пороки сердца, возникающие из-за внутриутробных аномалий развития. При врожденных пороках, кроме патологических изменений в строении клапанов, могут быть дефекты в строении перегородки и крупных сосудов (незаращение боталлова протока, овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки и др.).
Диагностикой пороков сердца занимаются кардиолог и кардиохирург. Метод эхокардиографии позволяет с помощью ультразвука исследовать состояние сердечной мышцы и клапанов, оценить скорость движения крови в полостях сердца. Для уточнения состояния сердца используют рентгеновское исследование (снимок грудной клетки) и вентрикулографию – рентген с использованием специального контрастного вещества. При исследовании деятельности сердца обязательным методом является электрокардиограмма (ЭКГ), часто используются методы на ее основе: стресс-ЭКГ (велоэргометрия, тредмилл-тест) – запись электрокардиограммы при физической нагрузке и холтер-мониторинг ЭКГ – это запись ЭКГ, проводящаяся в течение суток.
Приобретенные пороки клапанов сердца – это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.
Классификация пороков сердца по локализации:
1. Простой порок – это поражение одного клапана или клапанного отверстия;
2. Комбинированный порок – поражение одного и того же клапана или отверстия (стеноз и недостаточность);
3. Сочетанные пороки (поражены два клапана или более);
3.1. Двухклапанные пороки;
3.1.1. Митрально-аортальный порок;
3.1.2. Аортально-митральный порок;
3.1.3. Митрально-трикуспидальный порок;
3.1.4. Аортально-трикуспидальный порок;
3.2. Трехклапанные пороки;
3.2.1. Аортально-митрально-трикуспидальный порок;
3.2.2. Митрально-аортально-трикуспидальный порок.
Пороки сердца нарушают общее кровообращение. Характер этих нарушений зависит от вида порока: недостаточность клапанов и сужение (стеноз) отверстия.
При недостаточности клапанов последние не закрывают полностью отверстия при смыкании, поэтому часть крови проходит через образованную щель в обратном на правлении, т.е. возвращается в левое предсердие, куда одновременно поступает кровь из легочных вен. Предсердие расширяется и во время очередной диастолы левого желудочка выбрасывает в него на 50-60 мл крови больше, чем в норме. Это приводит первоначально к компенсированному расширению, а затем и к компенсаторной гипертрофии левого желудочка. В дальнейшем он ослабевает, отток крови из предсердия затрудняется, и давление в нем в связи с застоем крови повышается; последнее влечет за собой застой в малом круге кровообращения и вызывает усиленную работу правого желудочка. Обычно болезнь прогрессирует медленно, иногда оставаясь даже недиагностированной. Больные только изредка жалуютс на небольшую одышку при физическом напряжении. В дальнейшем одышка и сердцебиение начинают беспокоить даже при выполнении обычной работы, развивается сердечная недостаточность. Чтобы перекачать необходимое для организма количество крови сердечной мышце приходится затрачивать дополнительные усилия. Однако укрепление сердечной мышцы с ее постепенной развивающейся гипертрофией может хорошо компенсировать этот порок. Большую помощь в достижении стойкой компенсации оказывают физические упражнения. При пороке сердца в виде стеноза для прохождения крови возникает препятствие в суженном отверстии.
Сужение отверстия (стеноз) развивается под влиянием воспалительного процесса в эндокарде, завершающегося срастанием лопастей по краям и кальцинозом клапанного кольца и створок. Сердечной мышце приходится работать с дополнительной нагрузкой. Тем не менее, часто не достигается хорошая компенсация. Кровь через суженное отверстие проходит в недостаточном количестве.
Возможны сочетания сужений отверстия с недостаточностью клапанов, такие пороки называются сложными. При комбинированных пороках поражены несколько клапанов (или отверстий).
При стенозе (сужении), какого-либо отверстия, сложных и комбинированных пороках следует осторожно увеличивать физические нагрузки в занятиях лечебной физкультурой, избегать больших физических нагрузок и глубокого дыхания.


ГЛАВА 2. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

2.1. Клинико-физиологическое обоснование

При недостаточности пороках сердца применяется трехэтапная система реабилитации: стационарный, санаторный (местный реабилитационный центр), поликлинический.
Для поэтапной схемы реабилитации характерны непрерывность и преемственность между фазами реабилитации.
Лечебная физкультура как метод лечения, имеет ряд особенностей, главная из которых заключается в том, что для борьбы с нарушениями гемодинамики при пороках сердца используется основная функция организма - функция движения

. ЛФК является не только патогенетическим методом терапии, но и функциональным, способствуя предотвращению развития сердечной недостаточности при пороках сердца и восстановлению пораженной функции миокарда.
Основными механизмами действия физических упражнений при пороках сердца является нейро-рефлекторный и нейро-гуморальный. С этих позиций можно выделить четыре основных направления лечебного действия физических упражнений при пороках сердца: тонизирующее, трофическое действие, формирование временных компенсаций, нормализация нарушенных функций.
Тонизирующее действие физических упражнений проявляется активизацией моторно-висцеральных рефлексов. Под влиянием физических упражнений снижается, а иногда и снимается психогенное кортикальное торможение. Кора в этих случаях частично лишена потоков естественных раздражений, идущих от рецепторов работающих мышц и суставов, что отражается на ее функциональном состоянии.
В реакциях организма больного физические упражнения необходимо учитывать также участие психической сферы.
Положительные эмоции, возникающие при занятиях ЛФК, стимулируют физиологические процессы в организме больного, в то же время отвлекают его от болезненных переживаний.
Под влиянием физических упражнений у больных повышается тонус коры больших полушарий, ускоряется функционирование нервных процессов, происходит выравнивание тормозно-возбудающих соотношений, ослабленных или нарушенных вследствие патологической импульсации.
Постепенно повышая дозировки физических упражнений, удается совершенствовать возбужденную заболеванием и гипокинезией координацию в работе сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Реакции сердечно-сосудистой системы на мышечную работу становятся адекватными нагрузке.
Положительное действие физических упражнений на трофические процессы объясняется их стимулирующим влиянием на кровообращение и обменные процессы. В результате мышечной деятельности расширяются коронарные артерии, кровообращение в них усиливается, увеличивается количество функционирующих капилляров в миокарде. Физические упражнения, которые длительно выполняются, способствуют развитию капиллярного кровообращения, активизируют окислительно-восстановительные процессы в миокарде, снижают содержание холестерина в крови, ликвидируют последствия ишемизации и гипоксии миокарда, стимулируют постепенное укрепление и улучшение сократительной способности миокарда. Кроме того, улучшение обмена веществ в организме в целом, и в сердце в частности, в результате стимуляции окислительных процессов приводит к восстановлению эндокарда, поврежденного в результате воспалительного процесса (инфекционный эндокардит, рематическая болезнь сердца).
В ходе занятий ЛФК происходит развитие и совершенствование компенсаторных процессов, которые улучшают кровообращение за счет экстракардиальных факторов.
Физические упражнения способствуют ускорению формирования компенсаторных механизмов и повышают их полноценность, помогают развить викарные приспособления.
Применяя физические упражнения при пороках сердца, удается длительно сохранить сократительную способность миокарда, компенсировать работу сердца в изменившихся условиях кровообращения. Под влиянием упражнений повышается эластичность артерий, раскрывается большое число резервных капилляров, что обеспечивает ускорение потока крови и улучшение кровоснабжения тканей. Под влиянием физических упражнений в мышцах быстрее накапливаются энергетические субстраты (АТФ, гликоген) и уменьшается их расход, повышается тонус вен и ускоряется венозный кровоток. Ритмичная смена сокращений и расслаблений скелетных мышц («мышечный насос») способствует продвижению крови к сердцу. Улучшению кровообращения способствует дыхание. При вдохе снижается внутригрудное давление, усиливается присасывающее действие грудной клетки, происходит более полное наполнение полостей сердца кровью во время диастолы. Это обеспечивает больший систолический объем крови. Брюшное давление при вдохе повышается, что, с одной стороны, усиливает ток крови по направлению к сердцу, с другой - увеличивает количество циркулирующей крови за счет ее «выжимания» из печени и селезенки.
При выдохе кровь в большом количестве поступает в брюшную полость из нижних конечностей. Движения в суставах также ускоряют ток крови по венам. Все эти экстракардиальные факторы кровообращения в некоторой степени компенсируют ослабление функции миокарда.
Применение физических упражнений в стадии выздоровления обеспечивает нормализацию функций сердечно-сосудистой системы и реабилитацию больного, которая достигается постепенной и осторожной тренировкой, которая укрепляет миокард и улучшает его сократительную способность, восстанавливает сосудистые реакции на мышечную работу и изменение положения тела. Физические упражнения улучшают функцию регулирующих органов, их способность координировать работу сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма во время физических нагрузок. Таким образом, повышается способность выполнять большой объем работы. Специальные дыхательные упражнения с удлинением выдоха и уменьшением частоты дыхания снижают частоту сердечных сокращений. Упражнения с расслаблением мышц и для мелких мышечных групп снижают тонус артериол и уменьшают периферическое сопротивление току крови.
Лечебная физкультура при пороках сердца применяется с целью стимуляции вспомогательных факторов кровообращения, тканевого дыхания, тренировки аппарата внешнего дыхания, развития компенсации сердечно-сосудистой недостаточности и способствует: общей тренировке всего организма, адаптации к физической нагрузке, повышению тонуса и работоспособности больных; выработке у больных произвольного управления дыханием в покое и при мышечной работе, произвольного расслабления мышц, координации движений.

2.2. Методика лечебной физкультуры

Методика занятий ЛФК при пороках сердца, зависит от степени недостаточности кровообращения. Занятия ЛФК при пороках сердца проводятся в форме утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, самостоятельных занятий, дозированных прогулок, ходьбы по ступенькам, подвижных и спортивных игр с учетом двигательного режима, на котором находится больной, и степени недостаточности кровообращения.
На стационарном этапе реабилитации больных с пороками сердца применяются четыре двигательных режима: строгий постельный режим; постельный режим; палатный режим; свободный режим