Доброкачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Введение

Специфика доброкачественных новообразований полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) представляет научно-практический интерес и требует пристального изучения, поскольку поражение опухолевым процессом слизистой оболочки ПН и ОНП занимает 2-е и 3-е места по частоте среди опухолей верхних дыхательных путей. Согласно статистике, данная патология в основном встречается у взрослых и поражает около 1-5% населения всего земного шара.
В настоящее время число больных с данной патологией неуклонно растет, ранняя диагностика заболевания остается очень трудной, а помощь больным с распространенными формами опухолей малоэффективна.
Все это свидетельствует о необходимости изучения, уточнения и систематизации новых методов диагностики и лечения, последовательности их применения с целью профилактики возможных осложнений и возникновения рецидивов заболевания.
Новообразования полости носа и околоносовых пазух, согласно литературным данным, можно разделить на три большие группы. К первой относятся доброкачественные образования — хондрома (опухоль из хрящевой ткани), остеома (представлена костной тканью), ангиома (образование из кровеносных сосудов — гемангиома, из лимфатических — лимфангиома), папиллома (образование из плоского или переходного эпителия, обладающее как экзо-, так и эндофитным ростом) и т.д. 
Цель данной работы – изучение клиники, методов диагностики и дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух.
1. Этиология и патогенез доброкачественных опухолей ПН и ОНП
 В области носа расположены ткани, имеющие раз­личный эмбриогенез и находящиеся в сложных взаимоотношениях, поэтому в данной области возникают разнообразные опухоли со сложным строением.
В отношении врожденных доброкачественных опухолей полости носа причинными факторами являются различные экзо- и эндогенные тератогенные воздействия на женщину в период беременности. Триггерными факторами появления доброкачественных опухолей полости носа у взрослых являются длительные неблагоприятные воздействия на слизистую носа. Они могут быть связаны с наличием хронического заболевания носоглотки инфекционного (хронический ринит, гайморит, синусит, ринофарингит, аденоиды) или аллергического (аллергический ринит, поллиноз) генеза; запыленностью или задымленностью рабочего помещения; вдыханием различных раздражающих веществ (например, у работников химической или фармацевтической промышленности); частым травмированием носа и его слизистой оболочки.
Доброкачественные опухоли околоносовых пазух происходят из особого вида эктодермального эпителия, который назван шнейдеровским в честь своего первооткрывателя, Конрада Шнейдера. Он происходит из примитивных обонятельных мешков, которые инвагинируют в область обонятельной плакоды, формируя в дальнейшем полость носа и околоносовые пазухи. Ларингобронхиальное дерево, напротив, формируется из энтодермы и эпителия передней первичной кишки. Слизисто-серозные железы носа и околоносовых пазух образуются в результате взаимодействия эктодермы и мезодермы. Такой сложный эмбриогенез является причиной возможности развития двух типов опухолевого роста: из метапластического эпителия с формированием плоскоклеточных опухолей и из слизисто-серозного эпителия.
Опухоли, расположенные в полости носа или на ее латеральной стенке, рано приводят к появлению носовых кровотечений и затруднению дыхания. В отличие от доброкачественных, чаще встречающихся воспалительных полипов, папилломы обычно растут из слизистой полости носа, а не из слизистой придаточных пазух. Одно из их названий — шнейдеровские папилломы. Они происходят из Шнейдеровой мембраны, растут исключительно из латеральной стенки полости носа или перегородки, по форме могут быть грибовидными или с широкой ножкой, и демонстрируют различные варианты распространения. По гистологическому строению они могут быть папиллярными или экзофитными, иногда имеют инвертированный рост в подлежащую строму (этот вариант, также называемый инверитированный папилломой, чаще растет из латеральной стенки полости носа или из околоносовых пазух). При эндоскопическом осмотре папилломы выглядят значительно плотнее полипов, имеют неправильную форму.
2. Общие жалобы и анамнез при доброкачественных опухолях ПН и ОНП
Субъективные проявления опухолей синоназальной локализации, как правило, неспецифичны и часто, в особенности на начальной стадии развития процесса, минимальны

. В связи с этим требуется целенаправленный анализ жалоб, данных анамнеза каждого пациента с ринологической симптоматикой.
Некоторые доброкачественные опухоли характеризуются определенной зависимостью от возраста и пола. Например, одними из частых новообразований детского возраста являются герминогенные опухоли (зрелая тератома, незрелая тератома, дермоидная киста), которые составляют около 7% всех опухолей у детей и подростков. При этом вероятность возникновения таких опухолей у подростков мужского пола до 20 лет выше, чем у девочек. Ювенильная назофарингеальная ангиофиброма (юношеская ангиофиброма носоглотки) встречается в 0,5–1% всех случаев опухолей головы и шеи, преимущественно у мальчиков пубертатного возраста (средний возраст 12–14 лет).
При некоторых опухолях какая-либо симптоматика может вообще отсутствовать в течение длительного (на протяжении нескольких лет) времени. В частности, клиническая симптоматика отсутствует в 4–10% случаев остеомы ОНП, а частота случайного обнаружения этой опухоли при КТ носа и ОНП достигает 1–3%.
При распространении опухоли за пределы ОНП больные могут отмечать деформацию носолицевой области, проптоз, диплопию, при компрессии носослезного канала – слезотечение; при сдавлении зрительного нерва – снижение зрения; при разрушении церебральной стенки пазухи могут возникать интракраниальные осложнения – менингит, абсцесс мозга, пневмоцефалия. Одна из наиболее частых жалоб, предъявляемых такими пациентами, – головная боль. Несмотря на многочисленность и разнообразие причин головной боли (по меньшей мере до 85% пациентов, обратившихся к врачу общей практики в течение 1 года по поводу различных жалоб, отмечают у себя наличие головной боли), на определенном этапе развития доброкачественной опухоли носа и ОНП этот симптом может быть единственным признаком заболевания. Это связано с особенностями чувствительной иннервации полости носа. Как известно, средняя носовая раковина, перегородка носа иннервируются передним этмоидальным нервом, I ветвью тройничного нерва (n. ophthalmicus). Стимуляция этих областей, в частности компрессия даже небольшой опухолью или смещенной объемным процессом носовой перегородкой, может сопровождаться болью в медиальном отделе супраорбитальной области. В связи с этим при анализе анамнестических сведений у пациента с головной болью важно уточнить наличие (отсутствие) ее периодичности, частоту возникновения, локализацию и иррадиацию болевых ощущений. Следует подчеркнуть, что при наличии доброкачественной опухоли носа и ОНП боль всегда должна вызывать подозрение с точки зрения присоединения вторичной инфекции или злокачественной трансформации новообразования.
При локализации опухоли в полости носа часто доминируют симптомы прогрессирующей назальной обструкции (одно- или двусторонней). В дальнейшем, по мере увеличения размеров новообразования, может возникать нарушение вентиляции и дренажа ОНП в силу окклюзии их естественных соустий и, как следствие, возникновение вторичного риносинусита, мукоцеле.
Поэтому, анализируя жалобы пациента с подозрением на наличие опухоли носа и ОНП, необходимо уточнить по меньшей мере следующее: сроки, последовательность возникновения и длительность патологических субъективных ощущений; динамику субъективных симптомов от момента их возникновения до настоящего визита к врачу; предшествующее лечение по поводу предъявляемых жалоб и его эффективность.
3. Диагностика доброкачественных опухолей
• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
◦ затрудненное дыхание;
◦ расстройство функции слуха;
◦ нарушения зрения и др.
• Общий осмотр:
◦ при опухоли наружного носа виден косметический дефект в виде уплотнения или выступающего над поверхностью кожи образования на одном из крыльев носа;
◦ при крупной опухоли в области околоносовых пазух может отмечаться асимметрия лица (возможны изменения в виде экзофтальма (пучеглазие));
◦ также врач обращает внимание на характер дыхания пациента.
• Риноскопия (инструментальный метод обследования носовой полости и носоглотки).
• Эндоскопический осмотр носа позволяет более подробно осмотреть полость носа, выявить наличие патологических образований.
• С помощью рентгенологического исследования можно определить локализацию опухолевого процесса.
• С помощью компьютерной томографии, в том числе с введением рентгеноконтрастного вещества, можно наиболее точно определить границы распространения опухоли, ее отношение к соседним образованиям.
• Магнитно-резонансная томография позволяет более точно установить месторасположение опухоли, ее размеры и др.
• Биопсия (забор участка опухоли) для дальнейшего гистологического исследования (определения типа опухоли на клеточном уровне).
Современные методы диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томография) данной патологии являются важнейшими методами для определения характера процесса, деталей и характеристики роста закрытых в пазухах опухолей, с высокой точностью - (KT) 82,9% и (МРТ) 90,8%, чувствительностью - 80,0% и 90,6%, специфичностью - 89,5% и 91,3%
Таким образом, чаще всего диагноз устанавливают при эндоскопии носа, зондировании опухоли, пальпации, рентгенографии