Бартолинит. Этиология, патогенез, клиника, лечение, реабилитация.

Введение

Воспалительные заболевания женских половых органов (МКБ-10: № 70-77) являются чаще всего встречающимися гинекологическими заболеваниями. В структуре острых гинекологических заболеваний доля воспалительных процессов внутренних половых органов составляет 24% [1].
Воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗЖПО) являются одной из наиболее актуальных и стратегически важных проблем современной гинекологии во всем мире в течение многих лет. Понятие ВЗЖПО является собирательным и включает в себя различные нозологические формы. По локализации воспалительного процесса выделяют ВЗЖПО нижнего (вульвит, вульвовагинит, бартолинит, эндо- и экзоцервицит, кольпит) и верхнего отдела генитального тракта (эндометрит, метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит, периметрит) [2].
Актуальность темы исследования состоит в том, что воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий (вульвит, бартолинит, кольпит, цервицит) обычно имеют инфекционное происхождение (чаще всего микробные ассоциации) и передаются половым путем; наблюдается тенденция ежегодного увеличения частоты их встречаемости. У значительного числа пациенток (не менее 25 %) следствием этих процессов является внематочная беременность. В современных условиях воспалительные заболевания женских половых органов нередко имеют длительное рецидивирующее течение и переходят в хроническую стадию.
Бартолинит – воспаление больших желез преддверия влагалища – обычно катарального характера. Поражаются лишь устья выводных протоков железы, но при смешанной инфекции с гонококками, трихомонадами и гноеродными бактериями иногда развивается острый абсцесс большой железы преддверия влагалища с лихорадкой и сильной болью.
Цель работы – всесторонне охарактеризовать такое воспалительное заболевание женских половых органов как бартолинит
Цель работы достигается благодаря выполнению следующих задач:
- дать общую характеристику заболевания;
- проанализировать этиологию заболевания;
- привести классификацию заболевания;
- оценить патогенез заболевания;
- описать клиническую картину заболевания;
- охарактеризовать диагностику заболевания;
- проанализировать тактику лечения;
- привести показания к госпитализации;
- перечислить основные моменты в реабилитации и профилактике заболевания.


1 Общая характеристика болезни
Бартолиниевые железы (железы преддверия влагалища, большая железа преддверия влагалища) представляют собой парный орган, который является железой внешней секреции, расположенной в области больших половых губ. Железа имеет округлую форму, диаметром около 20 мм, покрыта плотной капсулой и имеет выводные протоки, которые открываются отверстием в области малых половых губ. Функция желез заключается в синтезе и выбросе специфического секрета, который увлажняет вход во влагалище и создает благоприятные условия для введения полового члена и осуществления полового акта.
Бартолинит – это воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой) трихомонадной этиологии может проявляться поражением выводного протока желез и протекает в этом случае в виде каналикулита, а иногда в процесс вовлекается вся железа (рис.1, Приложение 1). В случае возникновения острого поражения в области выводного протока или его передней части отмечается гиперемия устья протока, ограниченного покрасневшим припухшим венчиком. Одновременно появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения (рис.2, Приложение 2). При длительном течении воспалительного процесса в области протока железы стенки его иногда инфильтрируются и уплотняются. При распространении инфекционного процесса на всю железу она становится болезненной, отёчной, плотной и может прощупываться в виде небольшого опухолевидного образования в задней трети больших половых губ. При надавливании на железу из устья протока выделяется серозный или серозногнойный секрет. Нередко наступает закупорка выводного протока железы, и тогда возникает ложный абсцесс большой железы преддверия влагалища. Для хронического бартолинита характерно уплотнение железы, вследствие чего она приобретает узловатый характер [3].
2 Этиология

Острый бартолинит и абсцесс бартолиновой железы имеют инфекционную этиологию. Возбудители в большинстве случаев носят ассоциативный характер. Часто это заболевание вызывают представители пиогенной флоры, которая при попадании в бартолиновую железу из влагалища или уретры (при вагините или уретрите) вызывает воспаление протока железы, а затем его закупорку и образование ретенционной кисты (с последующим ее нагноением и формированиенм абсцесса).
Типичные возбудители бартолинита – условно-патогенные организмы, трихомонады, гонококк, хламидии, кандиды, микоплазмы, уреаплазмы, некоторые типы вирусов.  Также воспаление бартолиновой железы развивается вследствие ее инфицирования стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой и другими.
Инфекция в бартолиновую железу попадает из влагалища или уретры, но возможно и гематогенное распространение из других органов.
К предрасполагающим факторам заболевания относятся: ослабленный иммунитет; стрессы, недостаток витаминов; переохлаждение; беспорядочная половая жизнь; половые акты во время менструации; несоблюдение правил личной гигиены; ношение тесного нижнего белья; внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания матки).


3 Классификация
Бартолинит по МКБ-10 имеет следующие коды:
N75 Болезни бартолиновой железы.
N75.0 Киста бартолиновой железы.
N75.1 Абсцесс бартолиновой железы.
N75.8 Другие болезни бартолиновой железы.
N75.9 Болезнь бартолиновой железы неуточнённа.
По типу течения заболевания различают острый, хронический и рецидивирующий бартолинит.
Острая форма бартолинита проявляется в виде:
Ложного абсцесса;
Каналикулита, или воспаления выводного протока бартолиновой железы;
вторичного ложного абсцесса, или воспаления ранее образованной бартолиновой кисты;
истинного абсцесса – расплавление тканей и формирование полости, наполненной гноем.
Образование абсцесса проходит в 2 стадии:
Ложный абсцесс, возникающий при механической закупорке выводного протока железы. При этом выделяемый железистыми клетками секрет накапливается, инфицируется, происходит воспалительная инфильтрация окружающих тканей. На этом этапе нет гнойного расплавления и вовлечения в процесс собственно железистой ткани, симптом флюктуации отсутстствует.
Истинный абсцесс – финишная стадия, при которой образуется пиогенная капсула с гнойным содержимым. В воспалительный процесс вовлечены окружающие железу ткани.
По происхождению ложных абсцессов железы различают:
- первичный абсцесс – вследствие гнойного каналикулита;
- вторичный абсцесс – вследствие нагноения ретенционной кисты.
По локализации различают односторонний и двухсторонний бартолинит.


4 Патогенез

Особенности развития воспаления железы связаны с ее структурой

. Выводной проток железы, открывающийся в нижней трети преддверия влагалища между малой половой губой и девственной плевой, имеет очень узкий просвет. Воспалительная инфильтрация легко перекрывает просвет, препятствуя оттоку секрета. Инфицированный секрет растягивает железу, превращая ее в гнойный мешок. Вскоре в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани, происходит увеличение очага воспаления и самопроизвольное вскрытие его. Если больная не обращается к врачу, то перфорационное отверстие склеивается, но через некоторое время наступает рецидив бартолинита. В других случаях инфекция не переходит на окружающие ткани. Содержимое абсцесса железы становится «стерильным» — формируется киста большой железы преддверия влагалища. [1].


5 Клиническая картина

Клиническая картина при ложном абсцессе бартолиновой железы: при закупорке протока бартолиновой железы формируется ложный абсцесс. ложный абсцесс бартолиновой железы обычно начинается остро из-за абсцесса в области больших половых губ.  Появляются признаки интоксикации (повышение температуры тела до 37,5 градусов, слабость). За счет закрытия выводного протока железы в ней накапливается гной, железа увеличивается в размерах, становится болезненной. Боли усиливаются во время полового акта, при ходьбе и беге, больная жалуется на жжение в области преддверия влагалища. Без лечения возможно либо самостоятельное затухание процесса и переход его в хроническую стадию, либо формирование истинного абсцесса бартолиновой железы. Боль усиливается при дефекации, при активном движении, в сидячем положении и особенно при интимном контакте. Появляются озноб и слабость.  Типичный симптом при острой форме заболевания - область больших половых губ заметно припухлая и болезненная при прощупывании.
Клиническая картина при каникулите (воспаление выводного протока бартолиновой железы):кожа над отверстием протока воспаляется, краснеет и уплотняется. При надавливании на проток появляется гнойное отделяемое. В этой стадии бартолинита общее состояние больной изменяется незначительно.
Клиническая картина при истинном абсцессе – это гнойное расплавление тканей бартолиновой железы. Резко ухудшается общее состояние пациентки, повышается температура до 38,5 – 40,0 градусов, возникает выраженная слабость, недомогание, потеря аппетита. Железа значительно увеличена в размерах и может достигать куриного яйца. Кожа над ней гиперемирована, уплотнена, определяется резкая болезненность и флюктуация. Ходьба при истинном абсцессе бартолиновой железы значительно затруднена и практически невозможна. У пациентки появляется своеобразная походка – «утиная», с расставленными в сторону ногами. Отекают большие и малые половые губы. При несвоевременном обращении к врачу истинный абсцесс самопроизвольно вскрывается, наступает временное улучшение состояния.
Таким образом, клиническая картина острого бартолинита довольно типична. Она проявляется болями в области большой половой губы и повышением температуры тела. Боль становится настолько сильной, что больная вынуждена лежать в постели. После самопроизвольного вскрытия абсцесса боль и лихорадка стихают. Через некоторое время может наступить рецидив заболевания. Резкая боль и высокая температура тела возвращаются. В ряде случаев острый бартолинит переходит в хроническую форму. 
Симптомы хронического бартолинита менее выражены и чередуются периодами обострения с улучшением. Бартолиновая железа несколько увеличена в размерах, возможны неприятные ощущения при половых контактах. Общее состояние практически не страдает, в редких случаях наблюдается субфебрильная температура (37,1-37,3 С). При длительном течении хронического бартолинита в железе формируется киста, как правило, небольших размеров, заполненная воспалительным экссудатом. При образовании кисты бартолиновой железы у женщины наблюдается округлое образование с жидкостным содержимым в области расположения железы.
Степень увеличения половой губы зависит от объема кисты. Кожа над кистой не изменена, нормального цвета, образование безболезненно при пальпации. Кисты бартолиновой железы диаметром 1-3 см обычно бессимптомны. Качество жизни киста бартолиновой железы если и нарушает, то незначительно: пациентки отмечают некоторые неудобства при ходьбе, сидении, половых контактах. Но выраженных болей, как правило, нет.


6 Диагностика

Жалобы и анамнез:
боли в области пораженной железы;
неприятные ощущения при половом акте;
неудобство при ходьбе;
общее недомогание.
Физикальное обследование: Специальный гинекологический осмотр:
образование в области больших половых губ;
болезненность при пальпации пораженной железы, гиперемия, отек тканей, при абсцессе - флюктуация, гипертермия.
Лабораторные исследования: Бартолинит: специфичных изменений нет.
ОАК – умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: выявление возбудителя.
Таким образом, для диагностики воспаления бартолиновой железы проводится ряд исследований:
- Анализ анамнеза болезни, жалоб пациентки (когда возникли болезненные ощущения, повышение температуры, припухлость, дискомфорт гениталий).
- Оценка акушерско - гинекологических анамнестических данных (перенесенные венерические патологии, беременности, операции и болезни мочеполовой системы).
- Гинекологическое обследование. В ходе осмотра врач определяет наличие покраснения слизистой влагалищного преддверия и припухлости половой губы.
- Микроскопия влагалищного мазка. Позволяет обнаружить наличие микробов в отделяемом половых путей.
- ПЦР - диагностика. Назначается для установления возбудителей половых инфекций.
- Бактериологическое обследование. Проводится для определения типа возбудителя и его восприимчивости к антибиотикам.
- Клиническое обследование крови. Позволяет установить признаки воспалительного процесса (ускорение СОЭ, лейкоцитоз).
На основании результатов комплексной диагностики врач разрабатывает эффективную тактику и схему терапевтического воздействия, учитывая возраст пациентки, ее общее состояние здоровья, наличие сопутствующих патологий, тип и характер возбудителя, а также форму и тяжесть бартолинита.


7 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика воспаление бартолиновой железы (бартолинит) представлена в табл.1.

Табл.1 – Дифференциальная диагностика воспаление бартолиновой железы (бартолинит) [2].


8 Тактика лечения
При наличии бессимптомного течения кисты бартолиниевой железы бартолинита лечение не требуется. Нужно только наблюдение, достаточная гигиена и сбалансированное питание; При остром бартолините при спонтанном разрыве абсцесса рекомендуются местные теплые ванночки и обезболивание [9]; Несозревшие малые абсцессы также можно лечить с помощью местных теплых ванночек, для содействия спонтанному дренажу развития до стадии, пригодной для разреза и дренажа [8]; После дренажа абсцесса (самостоятельного хирургического) рекомендуются антибиотики широкого спектра действия; Разрез и дренаж может потребоваться, если не происходит спонтанного дренажа