Правовые проблемы исполнения договоров добровольного медицинского страхования

По своей правовой природе все договоры медицинского страхования, как обязательные, так и добровольные, относятся к договорам личного страхования. В то же время добровольное медицинское страхование (ДМС) является самым специфичным среди всех видов личного страхования, поскольку, во-первых — это единственный вид личного страхования, в котором в качестве основного используется обеспечение в натуральной, а не в денежной форме, а во-вторых — достаточно сложным видом страхования, как по составу участников, так и по содержанию опосредующих его правоотношений. Учитывая эту специфику, статья 970 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) предусматривает применение положений главы 48 данного документа к медицинскому страхованию в той части, в которой нормы ГК РФ не противоречат положениям специального законодательства (аналогичные положения ст. 970 ГК РФ содержит также в отношении морского страхования, страхования пенсий и страхования банковских вкладов). Добровольное медицинское страхование в настоящее время является самым массовым видом добровольного страхования. Это обусловлено, прежде всего, его социальной значимостью, поскольку данный механизм в условиях нехватки средств у населения, а также ограниченности ресурсов обязательного медицинского страхования способен обеспечить наиболее полную реализацию предусмотренных статьями 39 и 41 Конституции Российской Федерации прав граждан на социальное обеспечение и на охрану здоровья. В этой связи представляется логичным включение добровольного медицинского страхования в качестве одного из видов негосударственной социальной поддержки работников и членов их семей в коллективные договоры и соглашения. Договор добровольного медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования, а страхователь — своевременно выплачивать страховые взносы.Основная проблема нормативно-правового регулирования ДМС связана, прежде всего, с отсутствием удовлетворительной законодательной базы на протяжении почти 6 лет с момента признания (с 1 января 2011 г.) утратившим силу Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. №1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». При этом Федеральный закон от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не распространяется на добровольное медицинское страхование. Таким образом, в настоящее время отношения в сфере ДМС регулируются в основном только ГК РФ и Законом Российской Федерации от 27.11.1992 г. № 4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Однако эти акты содержат лишь общие положения о договорах страхования (в частности, статьи 927, 934, 942 и 955) и об обязательствах и договорах (в частности, статьи 307, 309, 310, 408, 420 и 426). Некоторые из этих норм, в особенности ст. 426 (о публичном договоре) и ст. 934 ГК РФ (определяющая сущность договора страхования) мало подходят для регулирования отношений по добровольному медицинскому страхованию и не учитывают его специфики. Таким образом, в настоящее время в России сложилась ситуация, при которой ДМС регулируется в основном правилами страхования, договором добровольного медицинского страхования и договорами на предоставление медицинских услуг по ДМС. Банк России в регулировании ДМС, несмотря на полномочия, предоставленные п.3 ст.3 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 г. № 4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», пока не проявляет такой же активности, как, например, при регулировании обязательных видов страхования или страхования автомобильного транспорта. В настоящее время Банком России было принято Указание от 13.09.2015 г. № 3793-У «О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления медицинского страхования в части добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности»

. Однако это указание распространяется только на иностранных граждан и лиц без гражданства и не может быть применено по аналогии к гражданам России. В Законе Российской Федерации от 27.11.1992 г. № 4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» содержится только две статьи, определяющие особенности ДМС — ст. 4, определяющая объект добровольного медицинского страхования как имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их, и ст. 10, предусматривающая возможность оплаты страховщиком медицинских услуг в счёт страховых выплат по личному страхованию. Однако наличия двух этих норм явно недостаточно для определения всей специфики добровольного медицинского страхования. Ещё большие проблемы связаны с регулированием специфики договора на предоставление медицинских и иных услуг по добровольному медицинскому страхованию. Данный договор является разновидностью договора возмездного оказания услуг, который заключается в пользу третьих лиц. Следовательно, к нему применяются положения глав 27–29 (общие положения о договоре), 39 (о возмездном оказании услуг) ГК РФ, а также главы 37 ГК РФ (в части общих положений о подряде, не противоречащих характеру договора на предоставление медицинских и сопутствующих им услуг по добровольному медицинскому страхованию). К отношениям по исполнению договоров применяется Закон Российской Федерации от 07.10.1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей». Вместе с тем следует отметить, что постановление Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» на отношения по предоставлению медицинских услуг в рамках ДМС не распространяется. Следовательно, большинство вопросов регулируются в основном условиями договора на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию. Законодательство для признания его действительности лишь требует, чтобы им был определён его предмет — виды медицинских и сопутствующих им услуг (ст. 432 ГК РФ), цена договора (ст. 426 ГК РФ), порядок и сроки оплаты (ст.781 ГК РФ). Регулирование остальных вопросов в рамках договора на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию остаётся на усмотрение сторон (п.4 ст. 421 ГК РФ). Такое положение дел представляется нежелательным, поскольку не позволяет обеспечить защиту прав и законных интересов застрахованных по ДМС лиц. В этой связи, требуется скорейшее принятие Банком России минимальных требований к ДМС для граждан России, которые должны регламентировать не только вопросы заключения, изменения и прекращения договоров ДМС, но и их исполнения. Подобное совершенствование законодательства, связанного с обеспечением деятельности органов здравоохранения, должно быть ориентировано не только на развитие организационно-структурной составляющей, но и способствовать внедрению в сферу оказания медицинских услуг мотивационных технологий. В настоящее время в России применяется две модели организации медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию — по списку и по направлениям. В первом случае, страховщик передаёт в медицинское учреждение список застрахованных лиц, которые осуществляют самостоятельное обращение за оказанием медицинских и иных услуг. Во втором случае запись в медицинское учреждение застрахованных лиц осуществляется работником диспетчерской службы страховщика. Второй способ позволяет страховщику контролировать убыточность по договорам ДМС, однако делает организацию медицинской помощи слишком громоздкой. Кроме того, использование этого способа ограничивает право застрахованного лица на свободный выбор лечебно-профилактического учреждения в рамках программ добровольного медицинского страхования, а также в ряде случаев способно нарушить непрерывность предоставления медицинской помощи застрахованному лицу (например, в случае, когда диспетчер страховщика отказывает в согласовании медицинских манипуляций, лечащим врачом застрахованного в целях проведения его дообследования)