Особенности системы добровольного медицинского страхования в РФ

На сегодняшний день ОМС и ДМС развиваются и функционируют параллельно, дополняя друг друга. «Среди положительных и тенденций в развитии страхования следует отметить, что государственное и частное медицинское страхование не конфликтуют между собой, а скорее дополняют друг друга. При этом ОМС обеспечивает гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а ДМС – сверх данного минимума, что помогает существенно увеличить список доступных медицинских услуг». В нашей стране функционирует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения, в основе которой находятся средства бюджетной системы РФ и средства фондов ОМС. Источниками ОМС являются отчисления работодателей, государственные средства через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, прямые платежи из региональных бюджетов в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Источниками ДМС являются финансовые средства работодателей и граждан. Важнейшее различие между ОМС и ДМС заключается в том, что ОМС осуществляется на основе законодательства, а ДМС – на основе страхового договора между страховщиком (гражданином, работодателем) и страховой компанией. В системе медицинского обслуживания обязательное медицинское страхование остается непонятной населению структурой. Изучая современное состояние ОМС и ДМС в России, исследователи выделяют в качестве основной – проблему нечеткого разделения систем ОМС и ДМС, отмечая, что они «порой не имеют четких границ и частично конкурируют», что их сочетание «происходит в значительной степени стихийно». Основными факторами, вызывающими трудности в разграничении ОМС и ДМС, являются: 1) оказание медицинских услуг по ДМС в общем потоке больных (в стенах одних и тех же лечебных учреждений, одним и тем же лечебным персоналом, с использованием тех же ресурсов медицинской организации); 2) рост государственных расходов на медицинское обслуживание населения, введение новых пилотных программ, программ модернизации отечественного здравоохранения ведет к расширению сферы услуг по ОМС и, соответственно, требует постоянного пересмотра медицинских услуг по ДМС, в том числе в сторону сервисных услуг; 3) отсутствие нормативной базы, регулирующей формы и ценообразование в системе ДМС, что ведет к недостаточному уровню развития страховой инфраструктуры (в основном развитие коллективного страхования, и ограничение индивидуального страхования вследствие низкого платёжеспособного спроса населения); 4) отсутствие в малых городах на рынке ДМС конкурентной среды в предоставлении отдельных «узких» медицинских услуг, что приводит к завышению стоимости данных услуг по ДМС исполнителями, пользуясь своим монополизмом на территории. В добровольном медицинском страховании выделяются два вида: коллективное и индивидуальное. При коллективном ДМС страховые полисы приобретает работодатель, при индивидуальном ДМС – сам пациент. Объектом ДМС является страховой риск, который связан с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая

. Основными элементами системы ДМС являются: 1) страховщик (страховая медицинская компания), 2) страхователь (юридическое или физическое лицо), 3) исполнитель медицинских услуг (учреждение здравоохранения), 4) договорные отношения между ними. В юридической литературе до сих пор отсутствует понятийное определение договора добровольного медицинского страхования. Так, в статье Л.В. Герасименко раскрывается анализ соотношения страхового договора со смежными видами договоров, и делается вывод о самостоятельности договора добровольного медицинского страхования. Л.В. Герасименко выделены следующие основные юридические (общеправовые и специальные) признаки, которые определяют особенности данного вида договора: 1) взаимность договора страхования, согласно которой договор является взаимно обязывающим, взаимосогласованным и выражает взаимное волеизъявление страховщика и страховой компании; 2) возмездность, которая обеспечивает реализацию тех функций, которые призвано выполнять страхование; 3) целевое назначение страхования; 4) непредсказуемость (случайность) событий, составляющих страховой случай. В случае наступления события (которое должно быть обязательно согласовано сторонами), составляющего страховой случай, осуществляется медицинское страхование; 5) рисковый характер страхового договора. Это условие и особенность является определяющим для страхования, поскольку подчеркивает обязанность страховщика реализовать страховой интерес, но не обязанность страхователя выплачивать страховую премию; 6) вступление договора медицинского страхования в силу с момента уплаты страховой премии или первого ее взноса; 7) договор добровольного медицинского страхования относится к числу условных сделок, так как страхователь вправе требовать от страховщика возмещения убытков (уплаты страховой суммы) только с момента наступления страхового случая; 8) срочность договора страхования; 9) в условиях значительного дефицита кадров в медицинских организациях муниципальной сети оплата медицинских услуг по ДМС является механизмом компенсации низкой заработной платы медицинских работников. Страхователи при ДМС, то есть те юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования, имеют право: свободно выбирать страховую медицинскую организацию; осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования; расширить перечень медицинских услуг или увеличить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос (в период срока действия договора добровольного медицинского страхования); обращаться за лечебно-профилактической помощью в любое учреждение здравоохранения и к любому врачу специалисту, с которым подписан договор со страховой медицинской организацией