Психогенные болевые синдромы

В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяются на соматогенные, неврогенные и психогенные. Клинические проявления и механизмы развития соматогенных и неврогенных болевых синдромов изложены в нашей предыдущей лекции [10]. Настоящая лекция посвящена психогенным болевым синдромам.
Боль, испытываемая человеком, представляет собой сложную психофизиологическую реакцию, в общей структуре которой можно выделить ряд основных компонентов. Характерное неприятное ощущение, возникающее, как правило, в области повреждения, отражает перцептуальный компонент боли. Болевое ощущение часто сопровождается негативной эмоционально-аффективной реакцией, проявляющейся страхом, тревогой, гневом. Одновременно с сенсорными и эмоциональными проявлениями боли возникает защитная двигательная реакция, направленная на ограничение действия повреждающего фактора. При боли происходит активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем, что существенным образом отражается на работе желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, кровообращения, эндокринной и иммунной систем организма. В структуре боли присутствует и когнитивный компонент, направленный на оценку причины боли, условий, при которых произошло повреждение, на сравнение текущей боли с предыдущим "болевым опытом". Благодаря процессу узнавания и сравнения формируются выраженность мимики, наличие или отсутствие стонов, степень страдания и т. д. Вместе с тем необходимо помнить, что актив- ность, возникающая в ноцицепторах или в ноцицептивных путях при повреждающих стимулах, не является болью, а представляет собой процесс обнаружения и передачи сигнала (Taxonomy Committee of the International Association for the Study of Pain). Конечная же оценка (восприятие) и осознание ноцицептивных сигналов нашим мозгом в виде болевого ощущения, эмоции, переживания зависят от множества психологических факторов. Боль всегда субъективна и каждый человек испытывает ее по-своему. Одно и то же раздражение может восприниматься нашим сознанием по-разному. Восприятие боли зависит не только от места и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых произошло повреждение, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта и культуры [11, 21]. Тревога и страх усиливают болевое переживание, в то время как гнев или ярость снижают болевую чувствительность. Производственные, семейные или социальные проблемы оказывают существенное влияние на переживание боли человеком, часто превращая боль из симптома какого-либо повреждения в "самостоятельную болезнь". Такая боль перестраивает поведение человека, нередко трансформируя его цели, психику, сознание и мышление.
Более 60% пациентов с хроническими болевыми синдромами испытывают депрессию, и наоборот, очень часто депрессивные заболевания сопровождаются болью. Уменьшение психологического напряжения при помощи психотерапевтических методов (гипноз, аутотренинг, групповая или семейная психотерапия) позволяет добиться хороших результатов при лечении боли [21]. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности, религия.
Основываясь на этих фактах, эксперты Международной ассоциации по изучению боли выработали следующее определение боли: "Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения". Данное определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какого-либо повреждения. В последнем случае определяющим в механизме возникновения боли является наличие психопатологических синдромов, которые в значительной степени изменяют восприятие человека. Иными словами, интерпретация человеком болевого ощущения, его эмоциональная реакция и поведение могут не коррелировать с тяжестью повреждения.
В связи с этим особую сложность в понимании причин и механизмов развития болевых ощущений представляют психогенные болевые синдромы.
Согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли [19] к психогенным болевым синдромам относятся следующие боли:
—боли, провоцируемые эмоциональными факторами и обусловленные мышечным напряжением;
—боли как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания;
—боли при истерии и ипохондрии, не имеющие соматической основы;
—боли, связанные с депрессией, не предшествующие ей и не имеющие какой-либо другой причины.
В патогенезе психогенных болевых синдромов можно выделить три ведущих механизма:
—соматизация (развитие соматических нарушений) при психопатологических состояниях;
—рефлекторное напряжение мышц, обусловленное психологическими причинами. В этом случае развитие болезненного дискомфорта происходит вследствие ишемизации мышц, усиления синтеза альгогенов и сенситиза-ции ноцицепторов;
—третий механизм реализуется в виде бреда или болезненных галлюцинаций у пациентов с психозами.
Психогенные болевые синдромы, возникающие по механизму соматизации, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) кодируются в рубрике F45.4 как "Хроническое соматоформное болевое расстройство".
Медицина с древнейших времен признает наличие зависимости между определенным типом личности и каким-либо заболеванием. Еще Гиппократ и Гален выделяли людей с разными темпераментами и связывали их конституцию со склонностью к заболеваниям сердечно-сосудистой сис-темы, дыхательных органов или пищеварительного тракта. Современные нейрофизиологические, физиологические, иммунологические и психологические исследования доказывают, что нервная, иммунная и эндокринная системы представляют собой единую регуляторную систему организма [2], деятельность которой направлена на выработку реакций, обеспечивающих оптимальную адаптацию организма в постоянно изменяющихся условиях внешней среды. Нейроны центральной и периферической нервной систем способны не только рефлекторным путем изменять активность органов-мишеней, но и секретировать гормоны, характерные для эндокринных клеток кишечника, кожи и других органов и тем самым оказывать гуморальное влияние на жизнедеятельность многих тканей. Эндокринные функции были обнаружены также у иммуноцитов, клеток кожи, желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, жировой ткани и т

. д., способных при помощи нейропептидов прямо влиять на деятельность периферической и центральной нервной систем (ИНС). Например, соматостатин способен подавлять выход не только гормона роста, но и моторику органов желудочно-кишечного тракта, секрецию пищеварительных желез. Опиоидные пептиды влияют на эмоции, боль, индуцируют удовольствие, активируют иммуногенез, изменяют моторику желудка, кишечника, билиарной системы, частоту сердечных сокращений, тонус сосудов, бронхов и т. д.
Иммунная система также тесно связана с нейроэндокринной системой. Изменение функционального состояния структур ЦНС влияет на активность иммунной системы и наоборот. Показано увеличение электрической активности пара-вентрикулярных и супраоптических ядер гипоталамуса в ответ на иммунизацию животных. Локальное повреждение заднего гипоталамуса приводит к снижению способности предшественников иммунокомпетентных клеток костного мозга к дифференцировке и подавлению продукции антител в ответ на антигенную стимуляцию. Предварительная электростимуляция структур гипоталамуса активирует иммунный ответ. Стимулирующее влияние на антителопродукцию оказывают ацетилхолин, дофамин, вазопрессин, окситоцин, соматотропин, тиреотропин, опиоидные пептиды, субстанция Р. Иммуносупрессорными свойствами обладают адреналин, норадреналин, серотонин, кортикостероиды. Клетки иммунной системы экспрессируют на поверхности своих мембран рецепторы к нейропептидам (АКТГ, опиоидным пептидам, тахикининам), норадреналину и ацетилхолину. Цитокины, выделяющиеся из иммунокомпетентных клеток (IL-1, TNF), способны проникать через гематоэнцефалический барьер и стимулировать активность нейронов ядер гипоталамуса посредством взаимодействия с соответствующими рецепторами. Доказано, что нервная система оказывает регулирующее влияние на количественные параметры или выраженность иммунных реакций, в то же время активация иммунокомпетентных клеток сопровождается изменением активности нейронов лимбической системы мозга. Умеренное непродолжительное действие стрессирующих факторов стимулирует иммунный ответ, в то время как при длительном влиянии стрессогенов развивается иммунодефицит. Ослабление иммунной активности можно вызвать посредством выработки у животных классического условного рефлекса [18]. Таким образом, приведенный перечень данных свидетельствует о неразрывной связи соматических, нервных и психических процессов. Иными словами, соматические заболевания сопровождаются изменением психологического статуса пациентов и, наоборот, психологические конфликты существенным образом влияют на состояние сомы. Сложившиеся в медицинской практике представления о том, что люди с разной физической конституцией имеют разные характеры и страдают определенными соматическими заболеваниями, отражают единство соматического и психического в патогенезе болезней. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что специфика соматических изменений при психологических конфликтах определяется не темпераментом, обусловленным генетическими факторами, а скорее всего типом сформированных в течение жизни простых и сложных автоматизмов, влияющих и на характер человека, и на выраженность нейро-иммунно-гуморальных реакций.
Появление соматоформных болевых ощущений может быть объяснено в рамках двух концепций — конверсионной модели [16] и/или классического условного рефлекса — как элементарной формы индивидуально вырабатываемой поведенческой реакции [13]. Как показывают многочисленные исследования, условный рефлекс может быть выработан на любой ранее нейтральный стимул и, закрепляясь, приобретает характер привычного стереотипного поведения. Это также относится и к эмоциональным реакциям, таким как страх, гнев, радость. Правомерность такого суждения была доказана Уотсоном и Рейнером в классическом эксперименте с маленьким Альбертом [22]. Авторы данной работы, используя технологию выработки классического условного рефлекса, сформировали у 11-месячного мальчика стойкую фобию к белым пушистым предметам, которые ранее не вызывали никаких отрицательных эмоций. Аналогичный процесс может лежать в основе развития соматоформного болевого расстройства. Например, при тревожно-фобических состояниях, ипохондрии или депрессии, когда психологические механизмы защиты утрачивают "контроль за ситуацией", формируя чувство беспомощности и безнадежности, психологический конфликт может превратиться (конвертироваться) в физическое страдание в виде боли, которое поддерживается или усиливается негативными воспоминаниями и мыслями. Боль в данном случае уменьшает внут-рипсихический конфликт, являясь приспособительной реакцией, которая отвлекает внимание пациента от душевных тревог и неосознанно понимается как выигрыш, как более приемлемое состояние, чем психологический дистресс. Естественное в этих условиях сочувствие со стороны окружающих, внимательное отношение и забота родственников, временный отдых психологически также могут восприниматься как выигрыш и закрепляться у определенной группы пациентов в симптомокомплекс болевого поведения (жалобы на боль, стоны, мимика страдальца, ограничение подвижности), формируя неосознанный мотив такого "защитного поведения" при очередном психологическом конфликте. Такой пациент, чувствуя себя ослабленным и не готовым принять на себя ответственность за решение сложившихся проблем, вероятнее всего, в дальнейшем предпочтет поведение, связанное с болью, чем попытается возвратиться к работе, преодолеть возникшую трудность и, возможно, потерпеть неудачу. Его выбор в этих условиях будет подчиняться ранее сформированным стереотипам, которые приобретают характер привычных, повторяющихся реакций. Боль или другие сенсорные расстройства (глухота, слепота, анестезия и т. п.) особенно ярко проявляются при истерическом неврозе. Высокая внушаемость и самовнушаемость пациента, "театральность" поведения и нарушений, рассчитанных на окружающих с целью добиться от них полезного для себя результата (снять негативное отношение, получить подарок и т. п.), полная осознанность и критичность своего поступка, характеризуют эти проявления истерии.
В клинике к соматоформному болевому расстройству относят тяжелую, длительную, изнурительную боль, не объяснимую никакими известными соматическими заболеваниями; как правило, ее продолжительность составляет не менее 6 мес. Эта боль обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или нервных структур, поражение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли