Оптимизация системы здравоохранения

В последние годы российское здравоохранение подвергается коренному реформированию. Основной целью проводимых реформ является повышение качества медицинской помощи, оказываемой населению. При этом оптимизация системы здравоохранения невозможна без привлечения в нее квалифицированных кадров. Особенно актуальным это является для государственных медицинских клиник, поскольку основной объем оказываемых медицинских услуг приходится на государственный сектор. В условиях пандемии проблема оказания качественной медицинской помощи резко обострилась.
В тоже время медицинская отрасль недостаточно укомплектована медицинскими кадрами. Опытные врачи уходят на пенсию, а выпускники высших и средних медицинских учебных заведений часто идут работать не по специальности. Многие медицинские работники переходят работать из государственных медицинских учреждений в частные. И причиной этого является низкий размер оплаты их труда, несоизмеримый с его тяжестью.
Система оплаты труда медицинских работников имеет свою правовую основу. Помимо изучения общих принципов оплаты труда медицинских работников, актуальным является анализ проблем в этой сфере, а также способов их решения.
1. Общие принципы оплаты труда в государственных медицинских учреждениях
Труд медицинских работников имеет многоуровневое нормативно-правовое регулирование. Базовой основой являются положения статьи 350 Трудового кодекса РФ, которая устанавливает основные особенности регулирования их труда. Существуют другие федеральные законы, одним из которых является Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подзаконные нормативно-правовые акты, регламентирующие их трудовую деятельность.
До 2008 года в основу оплаты труда медицинских работников было положено сметное финансирование. Федеральный и региональные бюджеты выделяли определенные суммы на оплату их труда. Существовала Единая тарифная сетка, в соответствии с которой определялся размер основной заработной платы и премиальных. Данная система отличалась стабильностью, но не обеспечивала должный уровень мотивации медицинских работников к наилучшему выполнению своих обязанностей.
В результате, назрела необходимость реформы, которая и была начата в 2008 году. Новая система оплаты труда медицинских работников была введена Постановлением Правительства РФ от 05.08.2008 №583, Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.08.2008 №463н.
Сущность новой системы заключалась в следующем. Медицинские работники были разбиты на, так называемые, профессиональные квалификационные группы. Группировка производилась в зависимости от вида медицинских работников – врачи, старший медицинский персонал, младший медицинский персонал, иные лица, а также в зависимости от врачебной специальности (хирург, терапевт и т.д.). По всем квалификационным группам были установлены рекомендуемые к применению минимальные оклады.
К базовому окладу медицинских работников в данном Постановлении были предусмотрены дополнительные выплаты. В первую очередь, были установлены, так называемые, повышающие коэффициенты, в зависимости от сложности и условий осуществления трудовой деятельности, а также уровня квалификации сотрудника.
Кроме этого, были установлены выплаты, которые имеют стимулирующий и компенсационный характер. Выплаты стимулирующего характера в новой системе и их размеры определяются непосредственно медицинским учреждением.
Перечень выплат компенсационного характера, в целом, типичен для трудового права. Это – более тяжелые и опасные условия труда, как из-за особенностей профессии, так и из-за местности, в которой находится медицинское учреждение (например, вредный климат), «переработки» (ночные, сверхурочные и т.д.), замещение других сотрудников, работа в выходные и праздничные дни и т.п.
За основу была взята система оплаты труда медицинских работников, принятая в США, основанная на двух основных параметрах – сложность работы, а также ее эффективность и производительность. При этом, вопросы установления количественных показателей оплаты труда были, в основном, отнесены к компетенции региональных органов власти.
В дальнейшем эта система претерпела некоторые изменения

. В целях улучшения материального стимулирования медицинских работников был издан Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». В соответствии с данным Указом, Правительству Российской Федерации было поручено обеспечить повышение средней заработной платы медицинских работников в регионах РФ до уровня от 100% до 200% от средней зарплаты в регионе в зависимости от образования и квалификации. Этого планировалось достичь не позднее 2018 г. В обиходе этот указ получил название «майский указ Президента».
Очевидно, что данный Указ был издан с учетом мирового опыта повышенного стимулирования врачей, а также старшего и младшего медицинского персонала. В развитых странах заработная плата медицинских работников превышает среднюю по стране в 2-7 раз.
Оплата труда должна исходить из принципа социальной справедливости, исключающая большой разрыв между руководящими работниками и рядовыми исполнителями. Именно поэтому еще в 2014 году Российская трехсторонняя комиссия по регулированию социально-трудовых отношений, в которой были, в том числе, представители Профсоюза медицинских работников, утвердила Единые рекомендации по установлению заработной платы работникам госучреждений, в том числе, медицинским работникам. В целях реализации принципов социальной справедливости, в них был утвержден предельно допустимый разрыв между заработными платами руководителей и главных бухгалтеров медицинских учреждений и рядовыми сотрудниками – не более, чем шестикратный.
Данное нововведение представляется очень важным. Оно служит укреплению принципов социальной справедливости. Несомненно, что люди, занимающиеся осуществлением практической деятельности, и непосредственно оказывающие медицинскую и врачебную помощь, не должны получать намного меньше людей, которые осуществляют общее руководство их деятельностью. В результате, врачи, а также старший и младший медицинский персонал, получат дополнительную мотивацию для свой работы.
В тоже время установление допустимой разницы в заработной плате пресечет произвол со стороны руководства в слишком свободном использовании фондов заработной платы. К тому же, они не будут «отрываться от коллектива», более четко будут улавливать их чаяния и нужды, и, в результате, смогут более эффективно организовывать весь трудовой процесс в медицинском учреждении.
В дальнейшем, заработную плату врачей поставили в зависимость от количества пациентов, которым они оказали медицинскую помощь. Был издан Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 2 июня 2015 г. В нем были установлены предельные нормы времени, в течение которого врач-специалист должен был осуществлять амбулаторный прием одного пациента. В это время, в том числе, входило и заполнение соответствующих медицинских документов (истории болезни). Нормативное время первичного приема, при этом, составляет от 15 до 22 минут. Время повторного приема составляет 70-80% от времени первичного приема. Время приема с профилактической целью – 60-70% от времени первичного приема. Возможно применение корректирующих коэффициентов времени приема, в зависимости от плотности населения в регионе, регионального уровня заболеваемости, а также доли пенсионеров в общем количестве регионального населения.
И, наконец, следует отметить, что государственные и муниципальные медицинские учреждения имеют право оказывать платные медицинские услуги. Нормативно-правовое регулирование размера оплаты труда медицинских работников, участвующих в оказании платных медицинских услуг, в законодательстве не закреплено. Поэтому в данном случае она устанавливается в соответствии с положениями коллективного договора государственного или муниципального медицинского учреждения, либо – в соответствии с положениями трудового договора между медицинским учреждением и работником.
В рассматриваемом случае, возможно регулирование заработной платы на основании нормативных документов государственного или муниципального медицинского учреждения, как правило, положения об оплате частных медицинских услуг, разрабатываемом руководителем медицинской организации.
Таким образом, мы проанализировали основные принципы правового регулирования оплаты труда медицинских работников в государственных и муниципальных медицинских учреждениях