Реформа ОМС в России

Как известно, система здравоохранения в каждом государстве мира складывается, исходя из целого ряда факторов, например, особенностей экономического развития, историю, систему взаимоотношений в обществе и т.д. Безусловно, касается это в том числе и России. Для нашей страны, к примеру, характерным является накопленный в советский период опыт, а также использование опыта других стран мира.
Система здравоохранения в Российской Федерации имеет строгую иерархическую структуру. Она была построена базе здравоохранения СССР с внесением структурных и правовых изменений. Основное отличие современной российской системы здравоохранения от советской состоит в том, что медицина стала страховой. Появилось большое количество платных услуг. В настоящее время ряд специалистов выделяют в системе здравоохранения РФ три ключевых блока: государственная медицина; частная медицина; муниципальная медицина.
Специфика финансов здравоохранения заключается в том, что их нельзя полностью отнести ни к сфере государственных финансов, ни к сфере финансов организаций. К тому же особенностью системы финансирования здравоохранения является активное участие частного сектора. Участие государства и частного сектора экономики в системе финансирования отрасли обусловливает двойственность их целей.
Рис. 1 Доля расходов на здравоохранение в России в ВВП
В 2018 году в Российской Федерации финансирование системы здравоохранения составляло 4.1 % ВВП.
В последние годы система здравоохранения РФ номинально стала страховой: ОМС вобрало в себя около 60% средств государственного финансирования медицины. Более того, это самый крупный страховой рынок: на долю ОМС приходится 55,3% всех страховых денег в стране. С другой стороны, в медицинском сообществе громче заговорили о том, что денег в отрасли не хватает –, они не покрывают реальных затрат, в результате весь механизм оказывается разбалансированным, да и вообще не тот медицине отпускается процент ВВП, надо больше.
Обязательное медицинское страхование, являющееся составной частью государственного социального страхования, было введено в 1991 г. после известных политических и социально-экономических преобразований на территории бывшего СССР. При этом, нужно понимать, что система ОМС не стоит на месте, а поступательно реформируется на протяжении всего своего существования.
Основные сведения, касающиеся ОМС содержатся в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Также, данная сфера регулируется большим количеством другим нормативно-правовых документов разного уровня. Закон о медицинском страховании граждан декларирует «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования» всем гражданам России. Фактически бесплатное лечение с момента принятия этого документа осуществляется лишь в «объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования», а это автоматически привело к значительному расширению платных медицинских услуг, доступных далеко не всем.
Как правило, большую часть населения государства составляют граждане со средним и низким уровнем достатка. Они могут тратить на поддержание собственного здоровья довольно незначительные финансовые средства, как правило пользуются услугами, которые предоставляются по полису ОМС. Малое количество состоятельных граждан России готово оплачивать собственное лечение из своих собственных средств или по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), которое дает возможность увеличить необходимый объем медицинской помощи, получить необходимые сервисные услуги в учреждениях здравоохранения, включая те, что находятся в других странах.
ОМС является краеугольной часть социальной защиты населения. Программу ОМС выполняют разного рода фонды ОМС, страховые организации медицинской направленности, непосредственно медицинские организации.
В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Всеобщность заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных прав получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, которые установило государство программами ОМС.
Главной задачей обязательного медицинского страхования является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет уже собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах

. ОМС является частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице.
Базовая программа ОМС граждан России содержит первичные и основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением отдельных дорогостоящих видов лечений, которые не могут быть профинансированы за счет сумм федерального бюджета.
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей. Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.
С течением времени в ходе своего становления и развития система ОМС была внедрена во все регионы РФ. Кроме того, с накоплением опыта окончательно оформилась законодательная база в данной сфере, согласно которой субъектами ОМС в стране выступают: граждане, страхователи, страховые организации и медицинские учреждения. Договорами об ОМС охвачено более 131 миллиона граждан (90% от общего населения) и 10 тысяч медицинских учреждений. Можно говорить о том, что становление системы страхования, основы которой были задуманы еще в 90-ых, вступило в свою завершающую стадию, однако далеко не все поставленные тогда задачи удалось выполнить. Одной из главных проблем сложившегося механизма стала экономическая несбалансированность ОМС на фоне постоянно сокращающегося государственного финансирования. Выявились и другие проблемы, связанные с неэффективностью государственного контроля над институтом страхования.
Все это привело к тому, что в правительстве обсуждают реформу системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Чтобы выявить неэффективные расходы и увеличить количество предлагаемых услуг на сэкономленные деньги, чиновники предлагают повысить ответственность страховых компаний за здоровье россиян и снять часть ответственности с государства.
В настоящее время считается, что роль страховщиков в охране здравоохранения недостаточна — они только пропускают через себя финансы. Так, комиссия территориального фонда ОМС устанавливает тарифы, исходя из подушевого норматива и прогноза заболеваемости. Ежемесячно деньги переводят страховщикам в зависимости от количества застрахованных у них лиц. Больница выставляет страховщикам счета за фактически оказанные услуги. Если счет оказался меньше перечисленной на месяц суммы, компания в течение трех дней возвращает деньги в ТФОМС. Однако есть мнение, что больницы могут «приписывать» несуществующих клиентов, чтобы собрать больше денег. Таким образом получается, что количество медуслуг и их тарифы определяются непрозрачно.
Власти предлагают привлечь страховые компании к формированию разумных тарифов (определить в программе ОМС виды медпомощи, затраты на которую легче спрогнозировать, а также «конкретизировать, какие услуги государство будет оказывать по ОМС, какие — по ДМС, а какие гражданин сможет оплачивать в партнерстве с государством, сочетая две страховки»). Деньги распределять будут ТФОМС, но страховщик сможет направлять людей в более эффективные с его точки зрения клиники (это, в свою очередь, замотивирует медиков снижать цены на услуги и лучше работать). Однако компании в таком случае будут делить риски: если стоимость услуг этой клиники окажется выше тарифа, страховщики не смогут требовать недостачу с региона и заплатят сами (для этого компаниям придется формировать резервы). Если траты окажутся ниже, этот остаток страховая компания оставит себе при условии соблюдения критериев качества, доступности медицинской помощи и показателей здоровья. Для граждан все услуги останутся бесплатными.
Реформу системы оплаты здравоохранения планируется протестировать в нескольких пилотных регионах (в ближайшие годы такой принцип вряд ли удастся внедрить по всей стране, ведь он требует от государства и страховщиков способности просчитывать риски)