Дифференциальные диагностические критерии абдоминальной боли

Введение
Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике ряда заболеваний. Абдоминальная боль является ведущим симптомом, свидетельствующим о наличии органической патологии и/или функциональных расстройств органов пищеварения, требующих уточнения механизмов их развития и подбора эффективной терапии [7]. Разнообразие клинических проявлений и атипичные варианты течения различных заболеваний нередко вызывают значительные трудности в дифференциальной диагностике абдоминального синдрома.
Одной из сложных проблем медицины остаётся псевдоабдоминальный синдром (так называемый ложный «острый живот»), доля которого, по данным разных авторов, составляет от 5 до 25% в экстренной диагностике. Для многих врачей - это один из труднейших разделов дифференциальной диагностики, ибо клиническая картина, симулирующая острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, может развиться при патологии органов грудной клетки, забрюшинного пространства, нервной системы, при нехирургических заболеваниях органов брюшной полости, функциональных изменениях и многих других состояниях, не требующих, в отличие от истинного «острого» живота, экстренного оперативного лечения[5].
Причиной болей в брюшной полости является одна из трех обширных нозологических групп:
заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые, требующие срочного хирургического вмешательства);
иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости (псевдоабдоминальный синдром – симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формирующийся патологией других органов – сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации, некоторые формы отравлений и др.);
системные заболевания [8].
1. Понятие и причины абдоминальной боли
Боль — это субъективное ощущение, появляющееся из-за поступления в центральную нервную систему импульсов с периферии (в различие от болезненности, которая определяется при обследовании, к примеру, при пальпации). В формировании болевого абдоминального синдрома участвуют 2 вида рецепторов: висцеральные ноцицепторы и окончания чувствительных нервных волокон, раздраженность каковых порождает развитие соответственно ноцицептивной либо нейропатической боли. Висцеральные ноцицепторы, в собственную очередность, содержат три типа болевых рецепторов: высокопороговые механорецепторы, которые реагируют только лишь на выявленный стимул, в частности, мышечный спазм, ноцицепторы «интенсивности», возбуждающиеся в ответ на слабые стимулы и немые ноцицепторы, которые активируются при присутствии повреждений тканей [7].
Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечный тракт, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной и серозной оболочке их стенок. Подобные рецепторы существуют в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение сопутствуется болью. Брыжейка и париетальная брюшина кроме того обладают чувствительностью к болевым стимулам, в то время как висцеральная брюшина и огромный сальник ее лишены. Органы брюшной полости как правило нечувствительны к многим стимулам, которые при влиянии на кожу активизируют сильную боль. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы.
Абдоминальные боли разделяются на острые, которые формируются, как принцип, быстро либо, реже, со временем и имеют незначительную длительность (минуты, редко несколько часов), а кроме того хронические, для каковых свойственно постепенное повышение. Данные боли хранятся либо рецидивируют в течении недель и месяцев[2].
Предпосылки формирования абдоминальных болей разнообразны. Фактором неожиданно возникнувших болей в животе может быть одна из следующих нозологических групп болезней:
1. Интраабдоминальные предпосылки:
• Генерализованный перитонит, развившийся в следствии перфорации полого органа, внематочной беременности либо первичный (бактериальный и небактериальный);
• Воспаление конкретных органов: аппендицит, холецистит, пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит, воспаление органов малого таза, колит язвенный либо инфекционный, региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометрит, лимфаденит;
• Обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, мочевыводящих путей, маточная, аорты;
• Ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечного тракта, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичек и др.);
• Прочие: синдром раздраженного кишечного тракта, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхаузена, отмена наркотиков[4]

.
3. Экстраабдоминальная патология с псевдоабдоминальным синдромом, содержащая как болезни отдельных органов с иррадиирующими болями в сфере живота, таким образом и системные болезни, проявляющиеся, в числе прочего, и абдоминальным синдромом.
К экстраабдоминальным обстоятельствам причисляют:
• Болезни органов грудной полости (пневмония, ишемия миокарда, болезни пищевода);
• Неврогенные (herpes zoster, болезни позвоночника, сифилис);
• Метаболические нарушения (сахарный диабет, порфирия) [6].
Систематизация болей по локализации дает возможность установить рамки дифференциального диагноза (таблица 1) [2].
Таблица 1. Причины болей в животе в зависимости от локализации
Правое подреберье Эпигастрий Левый верхний квадрант
Холецистит
Холангит
Панкреатит
Пневмония / эмпиема плевры
Плеврит / плевродиния
Поддиафрагмальный абсцесс
Гепатит
Синдрома Бадда—Киари Язвенная болезнь
Гастрит
ГЭРБ
Панкреатит
Инфаркт миокарда
Перикардит
Разрыв аневризмы аорты
Эзофагит Инфаркт селезенки
Разрыв селезенки
Абсцесс селезенки
Гастрит
Язва желудка
Панкреатит Поддиафрагмальный абсцесс
Правый нижний квадрант Область пупка Левый нижний квадрант
Аппендицит
Сальпингит
Паховая грыжа
Внематочная беременность
Нефролитиаз
Воспалительные заболевания кишечника
Брыжеечный лимфаденит
Тифлит Ранний признак аппендицита Гастроэнтерит
Непроходимость кишечника
Разрыв аневризмы аорты Дивертикулит
Сальпингит
Паховая грыжа
Внематочная беременность
Нефролитиаз
Синдром раздраженной толстой кишки
Воспалительные заболевания кишечника
Диффузная нелокализованная боль
Гастроэнтерит
Брыжеечная ишемия
Непроходимость кишечника
Синдром раздраженной толстой кишки
Перитонит
Диабет
Малярия
Семейная средиземноморская лихорадка
Болезни обмена веществ
Психиатрические заболевания
2. Дифференциальная диагностика абдоминальной боли
Висцеральная боль 
Висцеральная боль появляется при присутствии болезненных стимулов от механо-рецепторов внутренних органах (органов брюшной полости и органов малого таза), при этом болевое чувство создается только лишь при повреждении мышечного слоя либо при растяжении капсул внутренних органов, и проводится симпатическими волокнами (С-волокнами). Но необходимо иметь в виду, что висцеральная боль вызывается не от абсолютно всех внутренних органов: печень, почки, яичники, матка и паренхима легких нечувствительны к боли, таким образом как не все внутренние органы иннервированы «сенсорными рецепторами» [5].
Ввиду низкой плотности сенсорной иннервации внутренних органов, экстенсивной дивергенции афферентов от внутренних органов в ЦНС, отсутствия отдельных сенсорных висцеральных про водящих путей, и по причине того, что в основной массе случаев внутренние органы иннервируются из нескольких частей спинного мозга висцеральную боль достаточно сложно идентифицировать, а истинная висцеральная боль – это неясное, диффузное и плохо локализованное болевое ощущение[3].
Висцеральная боль появляется непосредственно в пораженном органе, тягостно чувствуется больным как давящая, спастическая, тупая, сверлящая. Как правило сопутствуется тошнотой, рвотой, потоотделением. Фактором висцеральной боли как правило считаются спастические сокращения либо растяжения органа, составляющей определенным образом сопряженные с приемом еды.
Висцеральная боль появляется при присутствии патологических стимулов во внутренних органах и ведется симпатическими волокнами. Главными импульсами для ее появления считаются неожиданное увеличение давления в полом органе и растяжение его стенки (более частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.
Независимо от того, из какого внутреннего органа совершается висцеральная боль, как правило она локализована по средней линии (таким образом как внутренние органы имеют двухстороннюю чувствительную иннервацию от спинного мозга) в эпигастральной, периумбиликальной (мезагастральной) и гипогастральной областях. Пальпация сведений областей висцеральную боль не увеличивает. Истинная висцеральная боль или недооценена, или не диагностирована, в случае если пациент описывает ее как дискомфортность, слабость, недомогание[8].
Боль в эпигастральной сфере как правило прослеживается при болезнях верхних отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, печень, органы билиарной системы) и органов кровообращения (сердце, аорта). Боль в периумбиликальной сфере наиболее свойственна для болезней тонкой и слепой кишки, в гипогастральной области – для болезней нижних отделов ЖКТ и органов малого таза