Реализация подпрограммы «Совершенствование системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов»

В каждой развитой цивилизованной стране одной из характеристик эффективности социального обеспечения лиц с ОВЗ является возможность их реабилитации, направленной либо на выздоровление и снятие статуса « инвалид», либо на максимально возможное восстановление функций организма для повышения качества жизни. Именно поэтому одной из основ политики в отношении инвалидов является их реабилитация, которая позволяет инвалидам поддерживать и достигать оптимальный уровень их жизнедеятельности и самостоятельности.
Декларируемая цель подпрограммы «Совершенствование системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов» связана с повышением уровня обеспеченности инвалидов реабилитационными и абилитационными услугами, а также уровня профессионального развития и занятости инвалидов.
Любая государственная программа основывается на количественных и качественных показателях, знание масштабов вопроса позволяет эффективно распределять полномочия субъектов и материальные ресурсы. Поэтому первостепенная задача, поставленная в программе связана с определением числа лиц с ОВЗ, нуждающихся в реабилитации. Ведение количественного учета инвалидов, организаций, задействованных в реабилитационных процедурах, осуществляемого сначала на местном уровне, позволит и региональным властям и федеральным отслеживать выполнение программы и корректировать ее.
Понятие, цели, задачи реабилитации, ее формы и виды и многие другие вопросы уже нашли свое отражение в законодательстве. Под реабилитацией подразумевается процесс, у которого цель – помогать людям с ограниченными возможностями достигать оптимального интеллектуального, физического, социального и психического уровня жизни. Реабилитация включает в себя меры по восстановлению и обеспечению функционального ограничения.
Присутствие ограничений у людей с ограниченными возможностями может привести к социальному ущербу. Реабилитация должна обеспечивать восстановление или уменьшение ограничений с целью компенсации последствий инвалидности для гражданина. Особое значение имеет подход к инвалиду, который учитывает все его проблемы, образ поведения, мышления, социальный фон, надежды, индивидуальные потребности и интересы.
Реабилитация людей с ограниченными возможностями – это система психологических, медицинских, социально-экономических, педагогических мероприятий, которые направлены на устранение или возможную компенсацию ограничений деятельности, которые вызваны нарушением здоровья.
Закон и рассматриваемая программа оперируют понятием абилитация инвалидов – система и процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности.
Основные направления реабилитации и абилитации инвалидов включают в себя: медицинскую реабилитацию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение; профессиональную ориентацию, общее и профессиональное образование, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах), производственную адаптацию; социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию; физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.
Закон о социальной защите определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов, т.е. лиц, признанных таковыми в установленном порядке. Понятие реабилитации в этом Законе более широкое в сравнении с Законом об основах охраны здоровья. В силу ст. 9, реабилитация инвалидов – система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Реабилитация инвалидов включает в себя, помимо медицинской реабилитации, также социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию. Принципами медицинской реабилитации являются: раннее начало; комплексность; индивидуальность; этапность; преемственность.
Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации и осуществляется с учетом заболеваемости и инвалидизации взрослого и детского населения по основным классам заболеваний и отдельным нозологическим формам. Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях: амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Медицинская реабилитация включает в себя:
а) оценку (диагностику) клинического состояния пациента; факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; морфологических параметров; функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса;
б) формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, формирование программы реабилитации, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной (технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов) терапии, а также средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования;
в) оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.
Назначение реабилитационных мероприятий, как правило, осуществляется мультидисциплинарной бригадой (в составе: врач – реабилитолог, психолог, психотерапевт, врач-ЛФК, реабилитационная сестра и персонал по уходу).
Важным для обеспечения эффективности реабилитации является межведомственное взаимодействие, которое тесным образом связано со своевременностью и качеством оказываемой гражданам МСЭ, а также возможностью последующего трудоустройства инвалидов. К организациям, предоставляющим в субъектах РФ реабилитационные и тесно связанные с ними услуги (ранней помощи, сопровождения инвалидов и др.), в настоящее время относится довольно широкий круг организаций различной формы собственности (от государственной до частной), организационно-правовой формы (некоммерческие и коммерческие организации), сферы экономической деятельности (от организаций собственно рынка социальных услуг до медицинских, образовательных и иных организаций), ведомственной принадлежности.
В силу значительного числа различных по статусу субъектов, участвующих в той или иной мере в реабилитации инвалидов, на практике возникают значительные сложности в управлении данной системой (начиная от определения круга пациентов и правильной их маршрутизации до получения прямой и обратной связи с ее участниками.
Управление системой реабилитации инвалидов осуществляется по вертикали. В целом данная система испытывает существенное влияние административно-территориального деления государства (федеральный уровень – уровень субъекта РФ), существующей структуры органов исполнительной власти (на федеральном и региональном уровнях), а также некоторых иных органов и организаций. Это требует повышенного внимания к вопросам управления ее отдельными элементами в связи со многими проблемами: наличие громоздкого управленческого (чиновничьего) аппарата; необходимость прямого администрирования многих процессов, процедур; высокая роль ведомственного нормотворчества

. С другой стороны, такая система в необходимых случаях может проявлять значительную гибкость, легко перенастраиваться, что может иметь большое значение для отдельных регионов России.
Также отношения управляются по горизонтали: координационные связи с органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере социальной защиты населения, органом исполнительной власти РФ в сфере образования, органом исполнительной власти РФ в области содействия занятости населения, органом исполнительной власти РФ в области физической культуры и спорта, территориальным органом Пенсионного фонда РФ, региональным отделением Фонда социального страхования РФ.
Анализ действующей нормативной правовой базы показывает, что взаимоотношения между органами и организациями, задействованными в процессе реабилитации, носят бессистемный характер, часть фактически установленных связей не имеют должного нормативного закрепления, а имеющиеся документы недоступны широкому кругу заинтересованных лиц (инвалидам, их семьям, представителям, правозащитникам и др.).
Следует отметить, что в специальной литературе иногда критикуется сложившийся подход. Схема «больной – инвалид», когда длительно болеющий гражданин направляется на МСЭ, где ему по соответствующим критериям назначается инвалидность и разрабатывается программа реабилитации, порочна. Реабилитацией, по мнению А.Ю. Колябина и Т.В. Глуховой, нужно заниматься до направления на МСЭ. После признания гражданина инвалидом последний получает необходимый набор социальных льгот и нередко теряет стимул к последующей профессиональной переподготовке и трудоустройству.
Именно поэтому формирование условий для развития системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов выступает одной из задач подпрограммы. При этом планируется в этой части обеспечить достижение целевых показателей программы, например, по сохранению доли инвалидов, обеспеченных техническими средствами реабилитации на уровне не менее 98 % ежегодно; по сохранению доли граждан, удовлетворенных качеством предоставления государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации (услугами), в общем числе граждан, получивших технические средства реабилитации (услуги) на уровне не менее 90 % ежегодно. Эти количественные показатели зависят от всех планируемых мероприятий.
Реабилитация – слабое звено современной рыночно ориентированной медицины не только в части инвалидов, но и других категорий (групп) граждан. Законодатель в настоящее время снял ряд дискуссионных вопросов относительно понятия и сущности медицинской реабилитации, существовавших ранее.
Многие правовые проблемы реабилитации и абилитации еще не решены. Поэтому одна из поставленных задач программы связана с формированием и поддержанием в актуальном состоянии нормативно-правовой и методической базы по организации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, с учетом лучшего отечественного и иностранного опыта.
Лучший зарубежный опыт обобщается не только ответственными министерствами, но серьезна развивается обратная связь государственных органов и общественных организаций, задействованных в реабилитационных мероприятиях по специализированным группам заболеваний. Отметим, что это очень хороший знак, ведь общественникам, таким образом получается достучаться до власти, поставить тиражирование успешных технологий на поток. В этой части большую помощь оказывают и благотворительные Фонды.
В п. 2 ч. 4 ст. 40 Закона об основах охраны здоровья граждан в настоящее время прямо говорится о предупреждении инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации, увязывая ее с санаторно-курортным лечением. Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. Этот вид реабилитации является достаточно дорогостоящей медицинской помощью, которую могут позволить себе не все нуждающиеся в ней. В последние годы сохраняется тенденция к сокращению показателей обеспечения детей санаторно-курортным лечением.
Особенно остро такая проблема стоит для детей-инвалидов. Путевки им предоставляются бесплатно. Бесплатна путевка для сопровождающего ребенка-инвалида. Значительная часть медицинской помощи (лечения) детям-инвалидам оказывается в рамках реабилитационных мероприятий, включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду в соответствии с утвержденным Перечнем заболеваний.
При этом ряд болезней, приводящих к инвалидности ребенка, игнорируется данным Перечнем, что вступает в противоречие с актами, утверждающими показания к санаторно-курортному лечению. Например, полностью исключены из Перечня все виды болезней щитовидной железы у детей, лишились права на путевку и дети с многими формами детского церебрального паралича.
Такое сужение списка чиновниками объясняется неэффективностью именно курортного лечения при многих болезнях. Поэтому лечащие врачи вынуждены отказывать детям в санаторно-курортной помощи, или «увеличивают» диагнозы, к примеру, вместо основного заболевания ребенка в справку вписывают сопутствующий диагноз.
Представляется, что урезание перечня произошло без учета возможностей лечения, профилактики некоторых болезней у детей, и составленным ввиду затратности сферы бесплатного оказания такого рода социальной помощи детям. Существенным недостатком можно считать несогласованность правового регулирования в этой сфере. Гарантированность прав ребенка в области реабилитационных мероприятий, в частности санаторно-курортного лечения, должно стать залогом стабильного лечения и восстановления ребенка-инвалида.
В целом существующие ресурсы медицинской реабилитации во многих российских регионах довольно скудны. Они сосредоточены на территории России крайне неравномерно. Нерешенность задач реабилитации на этом этапе способствует тому, что значительная часть граждан-пациентов становятся инвалидами. В большинстве регионов отсутствуют специализированные центры (отделения) медицинской реабилитации по профилям оказываемой медицинской помощи, соответствующие службы маршрутизации, отмечается дефицит специалистов по медицинской реабилитации.
В то же время в основе большинства социальных проблем инвалидов лежат факторы, обусловленные нездоровьем, нарушением здоровья в той или иной степени. В этой связи на первое место должны быть поставлены собственно медицинские вопросы. Их решение, как правило, полностью снимает и социальные проблемы этой категории граждан. Лишь в небольшом числе случаев социальные проблемы выходят на первый план.
Однако модель МСЭ данную связь в полной мере не учитывает. Существующая схема носит общий характер, не учитывая также в полной мере прогноза (медицинского, социального) ряда заболеваний (патологических процессов). Например, в ст. 36 Закона об основах охраны здоровья впервые было закреплено понятие паллиативной медицинской помощи. Паллиативная медицинская помощь, – это комплекс медицинских вмешательств и иных мероприятий психологического и иного характера, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, поддержание функций организма, улучшение качества жизни больного. Такие больные в настоящее время являются неизлечимыми