Клинические проявления с элементами патогенеза

Инкубационный период при при ГС длится от двух до 12 недель. Вирусные гепатиты имеют полиморфные клинические проявления. Это хорошо видно из современной классификации их проявлений и последствий [5].
Клинические формы: желтушная (типовая, холестатическая, фулминантная), безжелтушная, субклиническая, инапарантная.
Течение: острое, затяжное, хроническое.
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая.
Осложнения: острая печеночная энцефалопатия (I, II, III, IV стадии), обострение (клиническое, ферментное), функциональные и воспалительные заболевания  желчевыводящих путей.
Последствия: выздоровление, остаточные явления (астено-вегетативный синдром, гепатомегалия), затяжная реконвалесценция, гипербилирубинемия, хронический гепатит, цирроз печени, первичный рак печени.
Острый вирусный гепатит характеризуется цикличностью клинического течения, который делят на 3 периода: начальный (преджелтушный), разгар (желтушный) и реконвалесценция. Начальный период длится в среднем 7-10 суток. В клинической картине различают следующие синдромы: астено-вегетативный (общая слабость, недомогание, умеренная боль в голове, сонливость, быстрая усталость, раздражительность) диспепсический (снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, дисфункция кишечника) катаральный (ощущение першения в горле, повышение температуры тела); артралгический (боль в суставах без местных воспалительных изменений). Часто в начальном периоде отмечается несколько синдромов (смешанный вариант). Яркость симптомов преджелтушного периода часто имеет прогностическое значение для дальнейшего течения болезни - чем проявления болезни выразительнее, тем вероятность тяжелого течения гепатита больше [6].
При типичной желтушной форме вирусного гепатита появлению желтухи часто предшествуют увеличение размеров печени, изменение цвета мочи (делается темно-коричневой) и кала (гипохолический). Сначала желтеют склеры, слизистая оболочка твердого неба и подъязычный участок, затем - кожные покровы. Обычно желтуха становится заметной, когда уровень общего билирубина превышает 33 мкмоль/л. Интенсивность желтухи может быть различной - от едва заметной к насыщенной, шафранового цвета. Уменьшается диурез, моча становится темно-коричневой из-за резкого увеличения содержания билирубина. Обесцвечиваются стул. В разгар болезни печень увеличивается почти у всех больных, край ее ровный, закругленный, поверхность гладкая, консистенция мягко-эластическая. У части больных увеличена селезенка. Пульс - замедленный, артериальное давление - снижено, тоны сердца - приглушены.
Уже в начальный период вирусного гепатита может возникнуть острый реактивный панкреатит или обострение хронического панкреатита. Диагностическое значение имеет боль в эпигастрии и левом подреберье (в зависимости от локализации процесса) и симптом Воскресенского (пульсация брюшной аорты не определяется или ослабленная), нейтрофильный лейкоцитоз, повышение активности α-амилазы в моче и крови.
Холестатическая форма вирусного гепатита характеризуется выраженным зудом кожи, слабой интоксикацией или даже отсутствием ее, зеленым или серо-зеленым оттенком желтухи, нормальными размерами печени или незначительным ее увеличением, повышением в крови активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы), содержимого β-липопротеидов, холестерина и солей желчных кислот, отсутствием уробилина в моче и стеркобилина в кале, незначительным повышением или нормальной активностью печеночноклеточных ферментов (АЛТ), длительным течением (от трех до пяти месяцев и более) [7].
Фулминантная форма вирусного гепатита характеризуется массивным некрозом гепатоцитов и развитием печеночной комы в течение 1-2 недель после появления первых клинических признаков заболевания

. Летальность достигает 70-80%.
Безжелтушная форма вирусного гепатита имеет приведенные выше клинические симптомы желтушной формы, за исключением желтухи. Чаще всего безжелтушную форму регистрируют у детей. По сравнению с желтушной, безжелтушная форма вирусного гепатита протекает легче. Острый период и реконвалесценция, а также последствия заболевания при этой форме существенно не отличаются от развивающихся при желтушной, а вероятность хронизации процесса при гепатитах B, C, D, G еще и выше.
Субклиническую форму вирусного гепатита легче обнаружить в эпидемических очагах: клинических проявлений нет, но четко определяются энзимологические и иммунологические изменения в крови (повышенная активность сывороточных аминотрансфераз, имеющиеся антигены вирусов гепатита и антитела к ним).
При инапарантной форме вирусного гепатита проявляются только иммунологические признаки болезни (определяются маркеры вирусов). Тяжесть течения вирусного гепатита определяется степенью выражения интоксикации и желтухи, а также гепатомегалией. В случае легкой степени интоксикация незначительна, уровень общего билирубина не превышает 100 мкмоль/л, печень выступает из-под края реберной дуги не более чем на 2 см. Средняя степень тяжести заболевания характеризуется умеренно  выраженными признаками интоксикации, гипербилирубинемия - в пределах 100-200 мкмоль/л, печень определяется на 2-4 см ниже края реберной дуги [8].
Тяжелое течение сопровождается выраженной интоксикацией (потерей аппетита, тошнотой, общей слабостью, головной болью и т.д.), уровень общего билирубина крови превышает 200 мкмоль/л, печень выступает из-под края реберной дуги более чем на 4 см. При массивном гепатонекрозе развивается тяжелая степень вирусного гепатита, сопровождается быстрым нарастанием печеночной недостаточности. Ее клинико-лабораторными признаками являются: выраженная общая слабость, головокружение, апатия или приступы немотивированного психомоторного возбуждения, провалы памяти, инверсия сна; быстрое нарастание желтухи и симптомов интоксикации (анорексия, сильная тошнота, повторная рвота) боль в области
печени, сокращение ее размеров; печеночный запах изо рта; повышение температуры тела и тахикардия, наличие геморрагического синдрома (петехиального высыпания на коже, кровоизлияния в местах инъекций, носовые кровотечения и т.д.); лейкоцитоз и увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов; быстрое нарастание билирубинемии и снижение активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови, содержание холестерина меньше 2,6 ммоль/л, коэффициент этерификации менее 0,2, сулемовый титр менее 1,2; снижение протромбинового индекса до 50% и менее, появление в моче кристаллов лейцина и тирозина [9].
Следует отметить, что чаще всего возникает инапарантная форма гепатита, несколько реже - субклиническая, еще реже - безжелтушная и желтушная, реже - фулминантная.
Течение вирусного гепатита считают острым, когда продолжительность болезни не превышает три месяца, затяжным - от трех до шести месяцев, хроническим - более шести месяцев.
Начало ГС в основном постепенное, начальный период продолжается 1-2 недели. Преобладают проявления астено-вегетативного и диспепсического синдрома, могут возникать артралгии. В 20-25% больных продром является отсутствующим, гепатит манифестирует желтухой. С появлением желтухи самочувствие больного не улучшается - продолжают беспокоить общая слабость, головокружение, снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии. Печень преимущественно увеличена умеренно, у половины больных отмечается спленомегалия.
Чаще всего острый ГС протекает субклинически, манифестные формы характеризуются легким (до 80%) или среднетяжелым течением, однако изредка возможно возникновение и молниеносной (фулминантной) формы