Анализ сестринского процесса при кровотечениях

База исследования: ***
Во время прохождения практики был проведен анализ сестринского процесса. Для сравнения ниже приведем этапы сестринского процесса, которые должные проводиться при кровотечениях.
I этап сестринского процесса – первичная оценка состояния пациента.
1.Медсестра проводит опрос и осмотр пациента с ранением и кровотечением для постановки предварительного диагноза и определения тактики дальнейших действий (способа временной остановки кровотечения).
При изучении локального статуса раненого с наружным кровотечением обращает внимание на локализацию источника кровотечения, вид и калибр поврежденного сосуда. Дифференцируют артериальное, венозное, капиллярное или паренхиматозное кровотечение по характерным признакам. При внутреннем кровотечении определяет, откуда изливается кровь: из носа, из дыхательных путей, при кашле или отхаркивании, из мочевыделительных путей и т.д. Выясняет вероятность внутриполостного кровотечения (в полость черепа, грудную, брюшную). Проводит пальпацию живота, аускультацию легких.
2.Медсестра оценивает состояние пациента по состоянию сознания, характеру дыхания, окраске кожных покровов (бледность, цианоз), видимых слизистых, определяет наличие боли, измеряет пульс, АД, подсчитывает число дыхательных движений.
II этап сестринского процесса – диагностирование.
Проблемами пациента с кровотечением и кровопотерей могут быть:
боль, связанная с травмой (ранением);
нарушение сознания;
острая кровопотеря (дефицит ОЦК);
нарушение целостности кожных покровов;
кровотечение (с указанием вида и локализации);
высокий риск жизнедеятельности из-за кровопотери;
высокий риск повторных и вторичных кровотечений;
повышение температуры тела из-за развития воспалительного процесса;
нарушение аппетита из-за интоксикации;
обезвоживание;
слабость, головокружение, шум в ушах;
боль в области сердца, одышка;
тахикардия, тахипноэ;
ограничение двигательной активности, самообслуживания из-за слабости;
высокий риск инфицирования поврежденной кожи или после операционной раны;
страх, тревога, неуверенность вследствие госпитализации, ожидания операции;
неуверенность в исходе операции;
дефицит знаний о пищевом и двигательном режиме в периоперативном периоде.
При диагностировании у раненого наружного кровотечения сестра приступает к оказанию неотложной помощи – временной остановке кровотечения согласно стандартам сестринской деятельности.
Планирование и реализация сестринского ухода у раненых с кровопотерей на госпитальном этапе представим в таблице 2.
Таблица 2. Планирование и реализация плана сестринских вмешательств
IIIэтап –
планирование сестринских вмешательств IVэтап – реализация плана сестринских вмешательств
Обеспечение комфортных условий и физиологического покоя пациенту. Подготовить для пациента постель: функциональную с обычным положением или с опущенным положением головного конца, или полусидя, в зависимости от имеющейся патологии.
Придать пациенту положение, облегчающее состояние.
Обеспечить приток свежего воздуха.
Обеспечение лечебно- охранительного режима

. Строгое соблюдение пациентом предписанного режима (строгого постельного, полупостельного, свободного) на предписанный срок.
Обеспечение физического и психического покоя.
Разъяснение раненому необходимости соблюдения режима для скорейшего выздоровления и последствий его нарушения.
Оказание эмоциональной
поддержки. Адаптировать раненого к новым условиям.
Помочь выработать адекватное отношение к новым условиям.
Обеспечение безопасности пациента В случае бессознательного состояния раненого и при двигательном возбуждении установить на кровать сетку или ограничение.
Обеспечить профилактику аспирации рвотных масс в раннем посленаркозном периоде или при бессознательном состоянии пациента.
Обеспечить профилактику прикусывания или
западения языка при судорогах, бессознательном состояниипациентаиспользуяполотенце,
языкодержатель.
Выполнение назначений
врача Контроль своевременного приема лекарственных препаратов.
Подготовка пациента к диагностическим и лечебным процедурам.
Диагностирование осложнений, возникающих при лечении раненого и своевременное информирование о них врача.
Информирование врача об изменениях в состоянии пациента.
Обеспечение консультации специалистов.
Обеспечение подготовки и проведения диагностических процедур: ФГДС, рентгеноскопии, графии, лапароцентеза, торакоцентеза и т.д.
Подготовка раненого к операции Получить назначение врача.
Получить подтверждение согласия раненого на операцию.
Контролировать в истории болезни наличие минимального необходимого набора анализов или обеспечить их взятие (ОАК, Ht, группа крови, резус- фактор и т.д.), данных дополнительных методов исследования (если проводились).
Провести частичную санитарную обработку раненого.
Провести подготовку операционного поля.
Выполнить премедикацию.
По назначению врача катетеризировать мочевой пузырь для контроля диуреза.
Ввести назогастральный зонд.
По указанию врача начать или продолжить проведение инфузионной терапии.
Обеспечить технические условия для проведения трансфузионной терапии и проб на совместимость, наличие компонентов крови для переливания.
Профилактик а вторичного инфицирования раны (послеоперац ионной). Наблюдение за повязкой:
Состояние
Характер и скорость промокания отделяемым
Состояние кровообращения конечности
Обеспечение асептики при инструментальной перевязке, проведения туалета раны.
Помощь врачу при проведении инструментальной перевязки (в обязательной смене асептической повязки через сутки после операции, затем по мере необходимости).
Регулярная смена повязок в местах стояния дренажей, спиц при лечении на скелетном вытяжении или аппаратным способом.
Введение антибиотиков по назначению врача.
Проведение перевязок ран. Строгое соблюдение асептики и антисептики.
Проведение туалета раны.
Обезболивание манипуляций.
При наличии стомы регулярное проведение обработки зоны стомы.
Контроль дренажей, количества и качества отделяемого, проведение перевязки зоны стояния дренажа, спиц, стержней.
Проведение подготовки пациента к проведению врачебных манипуляций в зоне послеоперационных ран.
Обеспечение благоприятн ых условий для заживления раны