Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия 2017 года

Клинические рекомендации рабочей группы по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS)
Актуальность
Ежегодно увеличивается количество пациентов, которые имеют показания к  назначению двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), включающей комбинацию аспирина и перорального ингибитора P2Y12 рецепторов тромбоцитов к аденозин 5’-дифосфату (АДФ).
На основании популяционных исследований 2015г в Европе примерно 1 400 000 пациентов в год получают ДАТТ по поводу проведенного чрескожного вмешательства (ЧКВ), еще 2 200 000 пациентам назначается ДАТТ после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).
В настоящее время насчитывается около 35 рандомизированных исследований, посвященных ДАТТ, которые включают более 225 000 пациентов, и данное направление является одним из наиболее интенсивно развивающихся в  современной кардиоваскулярной медицине.
Направления исследований в области ДАТТ:
усовершенствование стратегий ингибирования P2Y12 − акцент на более безопасные (от тиклопидина до клопидогрела), а затем более мощные и предсказуемые препараты (от клопидогрела к  тикагрелору или прасугрелу);
 определение оптимальной продолжительности лечения, изучение более длительных режимов ДАТТ в связи с участившимися случаями позднего и  очень позднего тромбоза, возникающего после имплантации первой генерации стентов с  лекарственным покрытием (СЛП);
выбор оптимальной схемы и  длительности ДАТТ у  пациентов с  диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС) после операции коронарной реваскуляризации либо на фоне медикаментозного лечения;
ДАТТ в различных когортах пациентов с ИБС (пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями, пациенты с более высоким риском кровотечений), у  которых баланс риска и  пользы назначаемой ДАТТ отличается от подобных параметров в обычной популяции, включаемой в клинические исследования.
Преимущества и риски при приеме ДАТТ
Назначение ДАТТ снижает риск развития всех типов тромбоза стента: от ранних событий до очень поздних случаев.
Прием ДАТТ длительностью более 1 года после ИМ или после выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) имеет преимущество в плане снижения вероятности развития спонтанного ИМ.
Риск кровотечения у пациентов на фоне приема ДАТТ пропорционально связан с ее продолжительностью, как в течение первого года, так и после 1 года приема терапии.
Преимущества от длительного приема ДАТТ, особенно конечные точки по смертности, сильно зависимы от первичного сердечно-сосудистого анамнеза (перенесенный ОКС/ИМ против стабильного течения ИБС), поэтому разработаны модели прогнозирования оценки риска кровотечения на фоне приема ДАТТ и, таким образом, оправданным является индивидуальный подход, основанный на оценке риска ишемии и кровотечения.
Таблица 3 (С.122). Шкалы оценки риска, валидированные для определения длительности ДАТТ
Рекомендации по выбору препаратов ряда ингибиторов P2Y12
и сроков их назначения
Пациентам с ОКС, при отсутствии противопоказаний, в дополнение к аспирину следует рекомендовать прием тикагрелора (нагрузочная доза − 180 мг, суточная − 90 мг 2 раза в день), независимо от начальной стратегии лечения, включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить во время лечения тикагрелором) (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – B).
Пациентам с ОКС, ранее не получавшим ингибиторы P2Y12 рецепторов, при проведении ЧКВ в дополнение к аспирину следует рекомендовать прием прасугрела (нагрузочная доза − 60 мг, суточная − 10 мг 1 раз в день), в случае, если они имеют ОКСбпST или первоначально принято решение о консервативном ведении ИМпST, а также при немедленном выполнении коронарной ангиографии у пациентов с ИМпST при отсутствии высокого риска жизнеугрожающих кровотечений или других возможных противопоказаний (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – B).
Противопоказания для приема тикагрелора: перенесенное внутричерепное кровоизлияние или продолжающееся кровотечение.
Противопоказания для приема прасугрела: перенесенное внутричерепное кровоизлияние; при наличии перенесенного ишемического инсульта или ТИА, или продолжающегося кровотечения прасугрел не рекомендован пациентам ≥75 лет или с массой тела 60 кг.
Предварительное лечение ингибитором рецепторов P2Y12 рекомендуется пациентам, у которых известна анатомия коронарных артерий и принято решение о проведении ЧКВ, а также у пациентов с ИМпST (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – A).
Прием клопидогрела (нагрузочная доза − 600 мг, суточная − 75 мг 1 раз в день) в дополнение к аспирину рекомендован пациентам со стабильной ИБС, перенесшим коронарное стентирование и пациентам с ОКС, которым противопоказан прием тикагрелора и прасугрела, включая тех, кто перенес внутричерепное кровоизлияние или кому показан прием оральных антикоагулянтов (ОАК) (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – A).
Прием клопидогрела в дополнение к аспирину (нагрузочная доза 300 мг у пациентов в возрасте ≤75 лет, суточная доза 75 мг 1 раз в день) рекомендован пациентам с ИМпST, которым был проведен тромболизис (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – A).
Не рекомендовано назначение прасугрела пациентам с ОКСбпST с неизвестной анатомией коронарных артерий (класс рекомендаций – ІІІ, уровень доказательности – B).
Способы профилактики кровотечений во время ДАТТ
При выполнении коронарной ангиографии и ЧКВ рекомендован радиальный доступ, который имеет преимущество над бедренным, если процедура проводится опытным оператором (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – A).
Пациентам, находящимся на ДАТТ, рекомендованная ежедневная доза аспирина составляет 75-100 мг (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – A).
Следует рекомендовать прием ингибиторов протонной помпы в комбинации с ДАТТ (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – B).
Не рекомендовано рутинное определение функции тромбоцитов для проведения коррекции антитромбоцитарной терапии до или после планового стентирования (класс рекомендаций – ІІІ, уровень доказательности – A).
Рекомендации по изменению терапии
пероральными ингибиторами P2Y12 рецепторов
Наиболее часто потребность в  смене терапии и переходе между ингибиторами P2Y12 возникает по  клиническим причинам (побочные эффекты или непереносимость лекарств), однако переключение на практике происходит нечасто.
В настоящее время переход от  клопидогрела к  тикагрелору является единственным исследованным между ингибиторами P2Y. Все другие возможности смены терапии не рекомендуется из-за отсутствия данных о  безопасности/ эффективности.
У пациентов с ОКС, которым был предварительно назначен клопидогрел, рекомендован переход на прием тикагрелора сразу после поступления в стационар (в нагрузочной дозе 180 мг), вне зависимости от сроков приема и предыдущей нагрузочной дозы клопидогрела, при условии отсутствия противопоказаний (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – B).
Дополнительные изменения терапии пероральными ингибиторами P2Y12 рецепторов могут рассматриваться в случае развития побочных эффектов/ непереносимости (класс рекомендаций – ІІb, уровень доказательности – C).
ДАТТ ПРИ ЧКВ
ДАТТ не показана при предшествующем медикаментозном ведении пациентов (т.е

. без предшествующего ЧКВ), а также при стабильном течении ИБС и  при отсутствии в  анамнезе ИМ.
После выполнения ЧКВ с  имплантацией коронарных стентов, назначение ДАТТ является стандартом терапии.
Рекомендации по приему ДАТТ и выбору типа стента у пациентов со стабильной ИБС и последующим ЧКВ
У пациентов со стабильной ИБС после проведения коронарного стентирования обычно рекомендован клопидогрел + аспирин в течение 6 мес., независимо от типа стента (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – A).
Независимо от предполагаемой длительности ДАТТ, использование СЛП является предпочтительным (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – A).
У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск кровотечений (например, количество баллов по шкале PRECISE-DAPT≥25), следует рассмотреть сокращение длительности ДАТТ до 3 мес. (класс рекомендаций – ІІa, уровень доказательности – B).
У пациентов со стабильной ИБС после проведения ангиопластики с применением баллона с лекарственным покрытием следует рассмотреть назначение ДАТТ в течение 6 мес. (класс рекомендаций – ІІa, уровень доказательности – B).
У пациентов со стабильной ИБС после имплантации биорезорбируемых сосудистых стентов следует рассмотреть назначение ДАТТ в течение как минимум 12 мес. (класс рекомендаций – ІІa, уровень доказательности – C).
У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений и низкий риск геморрагических событий на фоне ДАТТ, можно рассмотреть продолжение ДАТТ с клопидогрелем в течение 6-30 мес., при условии хорошей переносимости терапии и отсутствии кровотечений (класс рекомендаций – ІІb, уровень доказательности – A).
У пациентов со стабильной ИБС, в случае наличия сомнений в безопасности ДАТТ в течение 3 мес., можно рассмотреть сокращение сроков терапии до 1 мес. (класс рекомендаций – ІІb, уровень доказательности – C).
ДАТТ после ЧКВ на фоне ОКС
У пациентов с ОКС, которым выполнена имплантация коронарных стентов, назначение ДАТТ с применением ингибиторов P2Y12 в дополнение к аспирину рекомендовано в течение 12 мес., за исключением случаев высокого риска кровотечений (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – A).
У пациентов с ОКС, которым выполнена имплантация коронарных стентов, следует рассмотреть прекращение ДАТТ через 6 мес. в случае высокого риска кровотечений (класс рекомендаций – ІІa, уровень доказательности – B).
У пациентов с ОКС после имплантации биорезорбируемых сосудистых стентов, следует рассмотреть назначение ДАТТ в течение как минимум 12 мес. (класс рекомендаций – ІІa, уровень доказательности – C).
У пациентов с ОКС можно рассмотреть продолжение ДАТТ с клопидогрелем в течение более 12 мес., при условии хорошей переносимости терапии и отсутствии кровотечений (класс рекомендаций – ІІb, уровень доказательности – A).
У пациентов с ИМ и высоким ишемическим риском* может быть предпочтительно использование тикагрелора в дозе 60 мг 2 раза в день в дополнение к аспирину в течение более 12 мес. (по сравнению с назначением клопидогрела или прасугрела), при условии хорошей переносимости терапии и отсутствии кровотечений (класс рекомендаций – ІІb, уровень доказательности – B):
*высокий ишемический риск определяется как возраст ≥50 лет в сочетании с одним из следующих дополнительных факторов:
− возраст 65 лет и старше,
− сахарный диабет, требующий назначения терапии,
− второй спонтанный ИМ в  анамнезе,
− многососудистое поражение коронарных артерий или хроническая почечная дисфункция (расчетный клиренс креатинина 60 мл в мин).
Рис. 3. (С.131). Алгоритм назначения ДАТТ у пациентов с ИБС
Рис.4 (С.132). Алгоритм назначения ДАТТ у пациентов, которым выполнено ЧКВ.
ДАТТ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Необходим мультидисциплинарный подход (Heart Team) с целью оценки индивидуального риска кровотечения и ишемических событий и определения оптимальных сроков проведения АКШ, а также назначения антитромботической терапии (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – C).
Пациентам, принимающим аспирин и ожидающим выполнения плановой открытой кардиохирургической операции, рекомендовано продолжить прием аспирина ежедневно в низких дозах в периоперационном периоде (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – C).
Пациентам, принимающим ДАТТ после коронарного стентирования, которым предстоит последующее открытое кардиохирургическое вмешательство, рекомендовано по возможности максимально раннее возобновление терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 в послеоперационном периоде в безопасные сроки с продолжением ДАТТ до полного завершения регламентированного периода (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – C).
У пациентов с ОКС (ОКСбпST или ИМпST), получающих ДАТТ и ожидающих выполнения АКШ (без показаний к длительной терапии ОАК), рекомендовано по возможности максимально раннее возобновление терапии ингибиторами рецепторов P2Y в послеоперационном периоде в безопасные сроки с продолжением ДАТТ до 12 мес. (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – C).
Пациентам, принимающим ингибиторы рецепторов P2Y12 и ожидающим выполнения плановой открытой кардиохирургической операции, рекомендовано отменить препараты заранее: тикагрелор не менее чем за 3 дня, клопидогрел не менее чем через 5 дней, прасугрел не менее чем за 7 дней до планируемого оперативного вмешательства (класс рекомендаций – ІІa, уровень доказательности – B).
При проведении АКШ пациентам с перенесенным ИМ в случае высокого риска тяжелых геморрагических осложнений следует ограничить терапию ингибиторами рецепторов P2Y до 6 мес. (класс рекомендаций – ІІa, уровень доказательности – C).
Оценка функции тромбоцитов может быть рекомендована с целью обоснования временных сроков проведения открытого кардиохирургического вмешательства у пациентов с недавним назначением ингибиторов рецепторов P2Y (класс рекомендаций – ІІb, уровень доказательности – B).
У пациентов с перенесенным ИМ, предположительно имеющих высокий ишемический риск, при проведении АКШ может быть рекомендовано продолжение ДАТТ на период от 12 до 36 мес., при условии хорошей переносимости лечения и отсутствии геморрагических осложнений на фоне ДАТТ (класс рекомендаций – ІІb, уровень доказательности – C).
Рис. 5. (С.141). Алгоритм назначения ДАТТ у пациентов с ОКС, перенесших АКШ.
ДАТТ ПРИ МЕДИКАМЕНТОЗНОМ ВЕДЕНИИ ОКС
У пациентов с консервативным медикаментозным ведением ОКС и назначением ДАТТ рекомендовано продолжение терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 (тикагрелором или клопидогрелем) в течение 12 мес. (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – A).
Тикагрелор более предпочтителен для назначения, чем клопидогрел, за исключением случаев, когда вероятность кровотечений превышает потенциальную пользу в предотвращении ишемических событий (класс рекомендаций – І, уровень доказательности – B).
При высоком риске кровотечений следует рассмотреть назначение ДАТТ в течение как минимум 1 мес