Особенности современной организации анестезиологической помощи и проведения анестезиологических пособий в условиях дневного хирургического стационара

За последние годы существенно расширились возможности и объем амбулаторной хирургической помощи населению. Одним из направлений дальнейшего формирования амбулаторно-поликлинической хирургической помощи считается применение стационарозамещающих технологий, которые наиболее интенсивно развиваются в последние годы. На текущий период уже больше 15% выполнявшихся в круглосуточных стационарах услуг, исполняется в дневных стационарах, стационарах одного дня, стационарах на дому [10]. Это обусловлено тем, что в домашних условиях гарантируется более качественный уход за больным, уменьшается опасность госпитальной инфекции, уменьшается психоэмоциональное напряжение.
Обширное применение стационарозамещающих технологий в хирургии потребовало высококачественного изменения степени анестезиологического обеспечения с использованием эффективных способов регионарной, внутривенной, а в ряде ситуации и общей анестезии, широко используемых в хирургических стационарах общего назначения [11].
Актуальность исследования заключается в том, что проблемы, связанные с организацией и методологией амбулаторной анестезиологии в нашей стране нельзя считать полностью решенными. Наоборот, большая часть из них, в особенности, сопряженные с организационно-правовым и аспектами обезболивания в условиях дневного хирургического стационара, кадровой политики, вопросов материально-технического оснащения средствами обезболивания, мониторинга жизненно-важных органов и систем, средств экстренной и неотложной помощи, в том числе искусственной вентиляции легких, требуют быстрого решения[8].
При организации амбулаторной анестезиологической работы в условиях дневного хирургического стационара необходимо, чтобы были соблюдены все нормативные акты, касающиеся: помещений для операционных с возможностью проведения общего обезболивания и ИВЛ; палаты пробуждения обязаны быть оборудованы передовыми средствами неинвазивного мониторинга сердечно-сосудистой и респираторной систем; строго соблюдены условия по ведению документации предоперационного осмотра пациентов, в том числе наркозной карты, протоколов обезболивания и наблюдения за больными непосредственно после операции; важный аспект имеют учет и сохранение сильнодействующих препаратов (анестетиков, анальгетиков, бензодиазепинов и др.). В случае интра - и послеоперационных осложнений должна быть учтена возможность экстренной госпитализации больного в стационар[3].
К сожалению, по многим из вышеуказанных аспектов развития и организации анестезиологической службы в амбулаторных условиях нет общего мнения, так как нет общих стереотипов ведения больных в условиях дневного хирургического стационара, адаптированных напрямую для нашего здравоохранения, не разрешены вопросы правовой защиты врачей, не установлены допускаемые риски в работе анестезиолога и хирурга в амбулаторных условиях, что в совокупности и определяет безопасность анестезиологического обеспечения.
По сравнению с рядом зарубежных стран, в которых количество своевременных вмешательств, исполняемых в амбулаторных условиях достигает 40-60 (70%), уровень амбулаторной хирургической помощи в России не большой[5]. Но, это не означает, что данное направление не развивается. Наиболее востребованными считаются анестезиологи в амбулаторной гинекологической практике, урологии, травматологии, расширяются возможности инвазивных методов изучения в крупных консультативно-диагностических центрах, также требующие динамического контроля за состоянием пациентов, как в ходе обследования, так и в конце процедуры (к примеру, при проведении спиральной рентгеноконтрастной томографии)

. В целом, восстребованность в профессионалах – анестезиологах-реаниматологах увеличивается. В данном вопросе мировой опыт ставит упор на опытных, прошедших особую подготовку, анестезиологов-реаниматологов, имеющих кроме того хорошую школу хирургических стационаров, имеющих навык оказания экстренной и неотложной помощи в неприспособленных условиях [4].
Так как предоперационный контакт анестезиолога с амбулаторным больным весьма ограничен во времени, весьма важно собрать детальный анамнез заранее и предоставить максимально детальные инструкции по предоперационной подготовке, в том числе время последнего приема еды, лекарств и период прибытия в амбулаторный центр, a кроме того, удостовериться в присутствии соответствующего транспорта для отправки домой, где пациент ни в коем случае не может быть оставлен один. Отсутствие транспорта и человека, присматривающего за пациентом дома, на протяжении как минимум одних суток, считается противопоказанием к хирургическому вмешательству с использованием препаратов анестезии (помимо местных анестетиков) в амбулаторных условиях [6].
В разных амбулаторных центрах получение анамнеза и иной нужной информации совершается по телефону. Как правило, в этом участвует медсестра, заполняющая обширную анкету в ходе телефонного разговора. В определенных крупных амбулаторных центрах один из анестезиологов ведет предоперационный прием пациентов, посещающих центр за 1-2 недели до операции[3].
На основе тщательно собранного анамнеза анестезиолог решает вопрос о получении наиболее детальной информации от лечащего доктора, консультациях специалистов, проведении дополнительных методов исследования, анализов крови (общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма) [1].
В день оперативного вмешательства больной прибывает в амбулаторный центр и, после прохождения процедуры регистрации, встречается с анестезиологом. В процессе беседы с пациентом анестезиолог устанавливает детали анамнеза, выполняет осмотр с особенным вниманием состоянию дыхательных путей, рассказывает план анестезиологического пособия с детальным изложением возможных побочных эффектов, риска осложнений, а кроме того других альтернатив обезболивания[7].
Общие требования, предъявляемые к анестезиологическому обеспечению в условиях дневного хирургического стационара:
- операции в амбулаторных обстоятельствах могут быть сделаны у больных с операционно-анестезиологическим риском ASA-I и П, а кроме того у пациентов ASA-III в период ремиссии.
- предоперационная оценка и исследование амбулаторных больных должны быть аналогичны применяемым в условиях стационара. Обязательно должен быть проведен предоперационный осмотр анестезиолога.
- премедикация производится транквилизаторами либо анксиолитиками и анальгетиками с непродолжительным действием и не должна пролонгировать выход из наркоза. У абсолютно всех пациентов должны быть применены препараты, ускоряющие опорожнение желудка, противорвотные препараты и блокаторы Н(2) - гистаминовых рецепторов.
- интраоперационный мониторинг должен реализоваться так, как и у стационарных больных и включать: ЭКГ с регистрацией ЧСС, пульсоксиметрию, измерение АД на обеих руках, контроль ЧД, термометрию. При применении ИВЛ: капнографию с определением СО2 в завершении выдоха; уровень кислорода во вдыхаемой смеси